Выявленны следующие особенности сердечно-сосудистой системы:

Отмечается набухание шейных вен в фазы вдоха и выдоха.В области верхушки сердца пальпируется диастолическое дрожание("кошачье мурлыканье"). В эпигастральной области определяется пульсация.Выявлена тахикардия, дефицит пульса - 108 пульсовых волн в левой лучевой артерии при частоте сердечных сокращений 120 в минуту. Пульс нессиметричный (Pulsus differens) - различного наполнения в правой и левой лучевых артериях, в левой - слабого наполнения. Границы относительной сердечной тупости расширены вверх и влево. Тоны сердца аритмичные, на верхушке I тон хлопающий, меняющийся от цикла к циклу. Над a.Pulmonalis определяется акцент II тона. Систолический шум на верхушке, мягкий, дующий, проводится в левую подмышечную область. Диастолический шум определяется на верхушке и в точке Боткина.

При исследовании органов дыхания выявлены отклонения:

Надключичные и подключичные ямки сглажены.

Дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено.

Тихипноэ - 26 дыхательных движений в минуту.

Голосовое дрожание усилено, в большей степени справа.

Подвижность нижнего края обоих лёгких ограничена - 1.5 см по l.axillaris media.

Над верхними отделами легких определяется равномерное притупление, над нижними отделами легких - коробочный звук.

Дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное.

Особенности органов брюшной полости:

Увеличение печени: нижний край печени выступает из под рёберной дуги на 3 см, размеры по Курлову - 12:12:10 см.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании жалоб на одышку постоянного характера, затруднение дыхания из-за ощущения недостаточности выдоха, сердцебиения, усиление одышки после физического напряжения, кашель с выделением жидкой слизистой мокроты без запаха, ухудшения состояния в сырую погоду, после переохлаждения, в ночное время, облегчение дыхания после эвакуации мокроты;

на основании анамнеза заболевания: отмечает присоединение экспираторного компонента одышки с 1991-92 годов, связь с охлаждением, отсутствие связи с какими-либо аллергенами, затруднение дыхания постоянно, без периодов ремиссий, отсутствие положительного эффекта от применения с целью облегчения дыхания глюкокортикоидов;

на основании данных объективного осмотра: надключичные и подключичные ямки сглажены, дыхание поверхностное, с участием вспомогательной мускулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено, тихипноэ -26 дыхательных движений в минуту, голосовое дрожание усилено, в большей степени справа, подвижность нижнего края обоих лёгких ограничена - 1.5 см по l.axillaris media, над верхними отделами легких определяется равномерное притупление, над нижними отделами легких -коробочный звук, при аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах -ослабленное, можно поставить диагноз :

Хронический обструктивный бронхит, обострение. Эмфизема легких.

На основании жалоб на одышку постоянного характера, резко усиливающаюся при минимальной физической нагрузке, ощущение жидкости в грудной полости, кашель с отделением до полстакана жидкой слизистой мокроты, ухудшающий самочувствие и вызывающий боль за грудиной и перебои сердцебиения, отеки на ногах и тяжесть в правом подреберье,на основании анамнеза заблевания: частые ангины в детстве, обследование по поводу длительного субфебрилитета и выявление формирующегося

митрального стеноза, улучшение самочувствия на фоне круглогодичной профилактики бициллином, постепенное нарастание признаков недостаточности кровообращения, отеки, несмотря на регулярный прием диуретиков,постепенное присоединение перебоев сердцебиения, электрическая дефибрилляция сердца в 1990 году, прогрессирующее ухудшение самочувствия в последние 2 месяца,на основании анамнеза жизни: комиссуротомия в 1973 году,на основании объективного осмотра: кожные покровы бледные, на лице- цианотический румянец в виде "бабочки", акроцианоз. Тургор кожи значительно снижен. Слизистые губ резко цианотичны, набухание шейных вен в фазы вдоха и выдоха, в области верхушки сердца пальпируется диастолическое дрожание ("кошачье мурлыканье"), в эпигастральной области определяется пульсация, тахикардия, дефицит пульса, Pulsus differens,

границы относительной сердечной тупости расширены вверх и влево, тоны сердца аритмичные, на верхушке I тон хлопающий, меняющийся от цикла к циклу, над a.Pulmonalis определяется акцент II тона, систолический шум на верхушке, мягкий, дующий, проводится в левую подмышечную область, диастолический шум определяется на верхушке и в точке Боткина, дыхание жесткое, в нижних отделах - ослабленное, увеличение печени, край ее заострен, плотной консистенции,можно поставить диагноз:

Ревматизм. Неактивная фаза. Митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Состояние после комиссуротомии. Недостаточность кровообращения хроническая. Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

Предварительный диагноз: основное заболевание -

Хронический обструктивный бронхит, фаза обострения.

Ревматизм, неактивная фаза. Митральный порок сердца с преобладанием стеноза. Состояние после комиссуротомии. Недостаточность кровообращения IIБ.

Сопутствующие заболевания - нет

Осложнения -Эмфизема легких. Мерцательная аритмия,

тахисистолическая форма.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ (ожидаемые результаты).

1. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ (изменения, характерные для обострения хронического бронхита: умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, незначительное ускорение СОЭ).

2. БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: общий белок,фракции, АСТ,АЛТ, тимоловая,сулемовая пробы,холестерин,глюкоза, фибриноген,серомукоид, сиаловые кислоты, СРБ, электролиты (возможны диспротеинемия, электролитные нарушения; анализ имеет значение для определения активности ревматизма,контроля функции печени и почек,электролитного состава крови.)

3. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ (для подтверждения тахисистолической формы мерцательной аритмии ожидаем различия в интервалах R-R с частотой ритма более 90 в минуту, отсутствие зубца P, предсердные волны f, хорошо различимые в отведениях II, III, aVF, V 41 0-V 42 0.

4. ОБЗОРНАЯ РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ (повышенная прозрачность легочных полей, расширение корней, усиление, петлистость, деформации легочного рисунка по ходу бронхиальных разветвлений,сглаженность талии сердца, выбухание второй и третьей дуг по левому контуру, выбухание легочной артерии.

5. ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ ( норма ).

6. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ, ДОПЛЕРЭХОКАРДИОГРАФИЯ (расширение полостей левого предсердия и обоих желудочков, площадь атриовентрикулярного отверстия менее 2 см 52 0, турбулентный поток крови в левое предсердие соответственно степени регургитации).

7. RW (-).

8. КРОВЬ НА HBS-АНТИГЕН (-).

9. БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КАЛА НА ДИЗЕНТЕРИЙНУЮ И ТИФОПАРАТИФОЗНУЮ ГРУППЫ (-).

10. АНАЛИЗ КАЛА НА Я/ГЛИСТ (-).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови.