ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Фамилия: x

Имя: x

Отчество: x

Возраст: 64 год

Профессия: пенсионерка /не работает/

Дом. адрес:

Дата поступления: 23.03.98г.

Направлена центром семейной медицины Выборгского района.

ЖАЛОБЫ.

На момент поступления больную беспокоили одышка постоянного характера, резко усиливающаяся при минимальной физической нагрузке, ощущение нехватки воздуха из-за недостаточности выдоха, ощущение жидкости в грудной полости, непродуктивный приступообразный кашель, ухудшающий самочувствие и вызывающий боль за грудиной и перебои сердцебиения.Больную беспокоили отеки на ногах и тяжесть в правом подреберье.

На момент осмотра больная предъявляет жалобы на приступы удушья по ночам, одышку инспираторного характера при незначительной физической нагрузке (ходьбе по коридору, лечебной гимнастике), кашель по утрам с отделением жидкой светлой мокроты без запаха.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

В детстве страдала от частых ангин, которые протекали на фоне гипотрофии, без лечения. В 1954 году по поводу длительного (несколько месяцев) субфебрилитета неясной этиологии обследована в клинике ВМА,поставлена на учет у ревматолога в связи с формирующимся митральным стенозом, получала специфическую терапию, назначена круглогодичная вторичная профилактика бициллином. В последующие годы состояние больной постепенно ухудшалось, в 1969-72 гг. стали беспокоить одышка и сердцебиения при выполнении обычной физической нагрузки, отеки голеней в конце дня, самочувствие постепенно ухудшалось, снизилась трудоспособность, впервые возникло ощущение нехватки воздуха по ночам.

В 1973 году проведена операция комиссуротомия, послеоперационный период был осложнен гепатитом и затяжной пневмонией, в лечение последней длительно применялись физиотерапевтические процедуры;заметного эффекта от операции больная не отмечает, сохранились одышка при физической нагрузке, редкие ночные приступы удушья с затруднением фазы вдоха, кашель с отделением жидкой пенистой, иногда вязкой слизистой мокроты. По поводу отеков голеней больная постоянно применяла мочегонные препараты, чаще, фуросемид по 1 таблетке 1-2 раза в неделю,после приема которого отмечала также облегчение дыхания, снижение количества отделяемой по утрам мокроты. В 1978-79 гг. больная стала ощущать приступы сердцебиения, чувство тяжести в области сердца,реже - толчки, боли за грудиной, по поводу указанных жалоб были назначены антиаритмические препараты, верапамил, панангин. В 1990 году по поводу жалоб на сжимающие боли за грудиной,толчкообразные сердцебиения с согласия больной была проведена электрическая дефибрилляция сердца, которую больная перенесла тяжело, и с которой связывает возникновение мерцательной аритмии и отяжеление течения основного заболевания.

С 1991-92 гг. больная стала замечать ухудшение общего состояния,особенно усиления одышки и кашля при повышенной влажности, на холодном воздухе, а также после холодного (комнатной температуры и ниже) питья.Постепенно к инспираторной одышке присоединился экспираторный компонент, превалирующий на фоне переохлаждения.

В последние годы одышка смешанного характера постоянна, резко усиливается при физической нагрузке, приступы удушья по ночам, ощущение жидкости в грудной полости, кашель с отделением до полстакана жидкой мокроты, усиливающий сердцебиение и ощущение перебоев, заболевание протекает без периодов заметных ремиссий, больная ощущает облегчение после эвакуации мокроты, а также сразу после приема мочегонных препаратов с постепенным последующим ухудшением самочувствия, увеличением количества мокроты и нарастанием отеков. Больная связывает ухудшение состояния с охлаждением, физической нагрузкой, а также повышением влажности воздуха. Больная ежедневно принимает дигоксин, лекоптин,аспаркам; фуросемид - 1 раз в неделю. Беспрерывно получает бициллин по поводу ревматизма. Для купирования приступов удушья больной предложены ингаляции глюкокортикоидов (беклометазон), эффекта от которых больная не отмечает. Положительный эффект дают ингаляции отваром сосновой хвои, горячие ножные щелочно-солевые ванны, способствующие отхождению мокроты, с чем больная связывает улучшение самочувствия. Ежедневно занимается дыхательной гимнастикой по Стрельниковой ( каждое упражнение включает 8 коротких активных вдохов с 1 последующим выдохом), отмечает положительный эффект.

Последняя госпитализация - в мае 1997 года для переосвидетельствования инвалидности, больная обследована, проведено лечение явлений сердечно-сосудистой недостаточности, включившее сердечные гликозиды,антиангинальные, гипотензивные, мочегонные, седативные препараты.Больной была предложена операция по поводу митрального стеноза, больная от операции отказалась.

Последние ухудшение - в течение 2-х месяцев; отмечает усилениеприступов удушья, увеличение количества мокроты, нарастание отеков,появления тяжести в правом подреберье. По поводу тяжелого приступа удушья вызвала районного терапевта, с направлением которого санитарным транспортом доставлена в клинику 16 павильона СПбГМА.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Родилась в 1933г в Ленинградской области, отставала в росте и развитии в связи с голодом военных лет, также как часто длительно болеющая, В Ленинграде - с 1952 года. Образование среднее техническое.Работала на предприятии "Светлана" в канцелярии, профессиональных вредности отрицает. Выход на пенсию по достижении возраста, инвалид II группы с 1990 года по соматическому заболеванию, в настоящее время не работает. Незамужем, детей нет, живет одна в отдельной квартире, в постороннем уходе не нуждается, бытовые условия удовлетворительные.

Перенесённые заболевания.

Хронический тонзиллит в детстве.

1973 год - правосторонняя пневмония.

1973 год - гепатит.

Хирургические вмешательства.

тонзиллэктомия - 1956, секторальная резекция левой молочной железы /фиброаденоматоз/- 1972, комиссуротомия - 1973.

Гемотрансфузии - 1973 год, в стационаре, без осложнений.

Наследственность.

Наблюдает онкологические заболевания в семье (рак желудка,рак гортани). Наследственные, аутоиммунные заболевания у близких родственников отрицает.

Гинекологический анамнез.

Б-4, Р-0, А-4. В менопаузе с 46 лет.

Вредные привычки. Отрицает.

Аллергологический анамнез.

Аллергические реакции на пищевые продукты, пыльцу растений, шерсть животных, бытовую пыль отрицает. Отмечала кожные проявления гиперчувствительности к триампуру. Прочие лекарственные препараты переносит хорошо.

Эпидемиологический анамнез.

Желтуха в 1973 году после операции и гемотрансфузии.

Туберкулёзом, малярией, острыми кишечными, и другими инфекционными,в том числе венерическими, заболеваниями не болела. ВИЧ не инфицирована. Контакт с инфекционными больными отрицает. С больными животными контакт отрицает.

Гемотрансфузии - в 1973 году, без осложнений. В течение последних 6 месяцев инъекции проводились младшим медицинским персоналом в специализированной поликлинике, инъекции в домашних условиях отрицает.Последние 6 месяцев за пределы области не выезжала.