Стул регулярный, ежедневный, оформленный, обычной окраски, без патологических примесей, безболезненный.

Страховой анамнез.

Не работает, инвалид II группы по соматическому заболеванию.

.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.

Телосложение инфантильное. Рост 155 см, вес 46 кг, нормостенический тип конституции, выглядит значительно старше своих лет.

Кожные покровы бледные, на лице - цианотический румянец в виде "бабочки", акроцианоз. Кожа умеренно влажная, неэластичная, тургор значительно снижен.

Слизистые губ резко цанотичны, слизистые рта и мягкого нёба субатрофичны, чистые, влажные, небные миндалины отсутствуют.Зубы частично утрачены, желтовато-серые, нижние шестёрки имеют кариозную пигментацию.Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Оволосение по женскому типу, скудное. Волосы седые, тусклые, ломкие. Ногти на руках и ногах утолщены, форма сохранена.

Подкожножировая клетчатка выражена скудно, пониженное питание особенно заметно на конечностях. Периферические лимфатические узлы(подчелюстные, ярёмные, шейные, затылочные, подмышечные, локтевые,паховые) не увеличены, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между собой не спаянные. Пастозность голеней.

Мышечная система: мышечная масса недостаточна, тонус снижен, болезненности при ощупывании нет, гипертрофии/атрофии отдельных групп мышц нет.

Деформации костей и суставов не наблюдается, изгибы позвоночника сохранены, конечности симметричны. Движения в суставах в полном объеме, безболезненные.Пальпация суставов безболезненная. Осанка ровная.

Щитовидная железа пальпируется в нижней трети шеи, нормальной величины, обычной консистенции, однородная, безболезненная.

ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации сонных артерий визуально не наблюдается. Набухание шейных вен в фазы вдоха и выдоха. Верхушечный толчок визуально не определяется, пальпируется в V межреберье на 1.5 см кнаружи от l.medioclavicularis, площадью 1 см, средней силы. В области верхушки сердца пальпируется диастолическое дрожание ("кошачье мурлыканье"). Сердечный толчок не пальпируется. В эпигастральной области определяется пульсация.Патологической пульсации периферических сосудов нет.Частота сердечных сокращений - 120 в минуту.Пульс 108 ударов/минуту, аритмичный, дефицит пульса - 12 пульсовых волн в минуту. Характер пульса: нессиметричный (Pulsus differens),в правой лучевой артерии удовлетворительного наполнения и напряжения, в левой - слабого наполнения. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая:IV межреберье- правый край грудины.

III межреберье - 1.5 см кнаружи от правого края грудины.

Верхняя: II межреберье между l.sternalis и l.parasternalis.

Левая: V межреберье - 2 см кнаружи от l. medioclavicularis sinistra.

IV межреберье - 0.5 см кнаружи от l.medioclavicularis

III межреберье - 2 см кнутри от l.medioclavicularis

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: IV межреберье - левый край грудины

Верхняя: IV ребро у края грудины

Левая: V межреберье - 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

В I-м и II-м межреберьях слева перкуторный звук притуплен за счет расширения границ сосудистого пучка.

При аускультации: тоны сердца звучные, аритмичные. На верхушке I тон преобладает над II-м, хлопающий, меняющийся от цикла к циклу.

Над a.Pulmonalis во II межреберье слева определяется акцент II тона. Систолический шум на верхушке, мягкий, дующий, проводится в левую подмышечную область. Диастолический шум определяется на верхушке и в точке Боткина.

Артериальное давление: 130/80 мм рт ст.

ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Грудная клетка симметричная, нижняя апертура развернута. Надключичные и подключичные ямки симметричные, сглажены. Межрёберные промежутки контурируются, эластичные, безболезненные.

Дыхание поверхностное, ритмичное, с участием вспомогательной мускулатуры, вдох короткий, время выдоха увеличено. Частота дыхательных движений - 26 в минуту.

Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание усилено, в большей степени справа.

При топографической перкуссии:

Границы правого лёгкого:

- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.

- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 8-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

.

Границы левого лёгкого:

- l. axillaris anterior: 7-е ребро

- l. axillaris media: 9-е ребро

- l. axillaris posterior: 9-е ребро

- l. scapularis: 10-е ребро

- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка

Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади – на уровне VII шейного позвонка.

Подвижность нижнего края обоих лёгких снижена, по l.axillaris media составляет 1.5 см.

При сравнительной перкуссии над верхними отделами лёгких определяется равномерное притупление, над нижними отделами легких - коробочный звук.

При аускультации определяется жесткое дыхание, в нижних отделах -ослабленное. Побочных дыхательных шумов нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Слизистые рта и мягкого нёба субатрофичны, чистые, влажные. Зубы частично утрачены, желтовато-серые, нижние шестёрки имеют кариозную пигментацию. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок не выпуклый, вены не расширены.

При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации: в левой повздошной области определяется сигмовидная кишка плотно-эластической консистенции; безболезненная,подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.

в правой повздошной области пальпируется слепая кишка: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, пальпируется на уровне пупка, безболезненная.

большая кривизна желудка пальпируется в виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка по обе стороны от средней линии тела

привратник не пальпируется

нижний край печени выступает из под рёберной дуги на 3 см, ровный, тупой, мягкой консистенции по всей длине,безболезненный. Размеры печени по Курлову - 12:12:10 см.

селезёнка не пальпируется. Перкуторно определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ.

Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не затруднено.

в ы я в л е н н ы е о т к л о н е н и я

Телосложение инфантильное. выглядит значительно старше своих лет.Кожные покровы бледные, на лице - цианотический румянец в виде "бабочки", акроцианоз. Тургор кожи значительно снижен. Слизистые губ резко цанотичны, Питание понижено, мышечный тонус снижен.