Используют чрескожную и эндоскопическую ретроградную холан-гиографию. Выявляются обеднение рисунка и сужение желчных протоков, нарушение прохождения контрастирующего вещества. Морфологические изменения: характерно сочетание желчных тром­бов, в меньшей степени жировой дегенерации, с воспалительной инфильтрацией, в области к желчных протоков самого малого ка­либра. Важным тестом считается обнаружение митохондриальных AT.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ ЦИРРОЗОВ ПЕЧЕНИ

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

1. Режим

а) исключается чрезмерная физическая нагрузка, сменная работа

в) производственный контакт с гепатотропными ядами

г) профессиональный спорт

д) исключение или резкое ограничение экстремальных факторов, стрессовых ситуаций - охлаждения, перегревания, инсоляции и др.

е) запрещается употребление алкоголя

ж) прием лекарственных препаратов по строгим показаниям

Диета: стол 5 - в период обострения:

а) достаточное количество белка - 2 гр. белка на 1 кг массы тела (при отсутствии признаков печеночной недостаточности)

б) введение 50% животных и 50% растительных белков

в) углеводы 4-6 г/кг массы тела (молочные, растительные.)

г) ограничение водных и солевых нагрузок (при портальной гипертензии, наличии асцита). При наличии асцита количество жидкости равняется диурезу за предыдущий день + 500 мл

е) полноценное витаминное питание с достаточным, может быть, повышенным по сравнению с нормой содержанием витаминов, па­рентеральное введение витаминов.

Медикаментозная терапия

Существуют несколько путей коррекции печеночного фиброгенеза:

устранение причины формирования фиброза путем лечения основного заболевания;

уменьшение воспаления в печени с целью торможения активации ПЗК;

прямое торможение активации ПЗК;

усиление разрешения избытка протеинов ВКМ путем активации механизме фибролиза.

Наиболее эффективный путь коррекции фиброза - устранение дей­ствия причинного фактора. Он подразумевает абстиненцию при ал­когольной болезни печени, избыток железа и меди при гемохроматозе и болезни Вильсона, достижение вирусного клиренса при хро­нических вирусных гепатитах, эрадикацию инфекционного агента при шистосомозе и других инфекциях, а также декомпрессию при механическом генезе билиарной обструкции.

Уменьшение воспаления в печени с целью торможения активации П3К. Воспалительная инфильтрация приводит к высвобождению ряда факторов активации ПЗК. Поэтому препараты с противовоспа­лительной активностью привлекают внимание специалистов как по­тенциальные антифибротические агенты.

Глюкокортикоиды, используемые в лечении аутоиммунного и тяже­лого алкогольного гепатита, уменьшают воспалительную инфильт­рацию в печени. Однако в экспериментальных моделях и клиниче­ских исследованиях их влияние на печеночный фиброгенез не уста­новлено.

Противовирусные препараты. Прямым и опосредованным антифибротическим действием обладают интерфероны (ИФН) α и β за счет влияния на синтез коллагена и уменьшения воспалительной актив­ности в печени соответственно.

В серии исследований показано, что при использовании ИФН- α при хроническом вирусном гепатите С и аналогов нуклеозидов при вирусном гепатите В уменьшается степень фиброза. Этот эффект не зависит от противовирусного ответа и уровня активности сыворо­точных аминотрансфераз.

Механизм антифибротического действия аналогов нуклеозидов пока остается не вполне ясным и требует дальнейших исследований.

Прямое торможение активации ПЗК. Учитывая, что центральное место в фиброгенезе занимает трансформация ПЗК в активные миофибробласты, в ряде исследований пытались добиться прямого торможения этого процесса.

Одним из триггеров активации ПЗК служит оксидативный стресс. В связи с этим сохраняется интерес к антиоксидантам как к ангифибротическим агентам (α -токоферол, фосфатидилхолин).

В отдельных клинических исследованиях продемонстрировано влияние α - токоферола на уменьшение степени фиброза. Однако, согласно результатам других исследований, однозначного подтвержде­ния этого факта нет. В настоящее время продолжаются исследова­ния по применению в качестве антифибротического агента фосфатидилхолина у больных алкогольной болезнью печени.

Силимарин оказывает защитное действие в экспериментальных мо­делях повреждения печени свободными радикалами и токсином бледной поганки. В отдельных клинических исследованиях сообща­ется об увеличении выживаемости больных алкогольным циррозом печени класса А по Чайльду-Пью на фоне лечения силимарином. Однако для подтверждения эффективности препарата необходимы дальнейшие исследования.

В экспериментальных моделях показано влияние ИФН-γ и факто­ров роста гепатоцитов на процесс активации ПЗК и соответственно на уменьшение фиброза. Клинических исследований не проводи­лось.

Усиление деградации избытка протеинов ВКМ посредством актива­ции механизмов фибролиза. Одним из первых препаратов, обладаю­щих способностью нарушать синтез коллагена избирательно в пече­ни, был НОЕ077. При участии р450 он переходит в активную фор­му и блокирует синтез коллагена на этапе гидроксилирования. В ре­зультате образуется негидроксилированный коллаген, который пло­хо собирается в фибриллы и быстро разрушается.

Эффективность НОЕ077 в предотвращении фиброза подтверждена в экспериментальных моделях. Клинических исследований не про­водилось.

Колхицин наряду с противовоспалительной активностью стимули­рует секрецию коллагеназы in vitro. Данные исследований показали, что колхицин способствует улучшению клинических показателей у больных первичным билиарным циррозом и циррозами печени раз­личной этиологии. Однако он не влиял на выживаемость больных. Поэтому его антифибротическая активность считается недоказан­ной.

Перспективным направлением в контроле печеночного фиброза представляется применение цитокинов и антагонистов их рецепто­ров. Это обусловлено непосредственным участием ростовых факто­ров на всех этапах сложного комплекса межклеточных взаимодейст­вий в процессе фиброгенеза.

Нужно так же помнить, что многочисленные осложнения ЦП связа­ны с эндотоксином. В норме эндотоксин полностью экстрагируется из портальной крови клетками Купфера, синусоидальными эндотелиальными клетками и гепатоцитами, тогда как при циррозе этого не происходит. Гепатоцеллюлярный ответ на эндотоксемию (осо­бенно обусловленную липополисахаридами грамотрицательных бак­терий) проявляется продукцией и высвобождением протеинов ост­рой фазы, угнетением печеночного синтеза белков, ингибированием глюконеогенеза, выходом кислых органических анионов (лактата) в кровь. В виде реакции печени на эндотоксемию осущетвляются синтез и секреция первичных медиаторов воспаления - цитокинов, среди которых основным провоспалительным действием обладают следующие: туморнекротизирующий фактор (TNF- α), интерлейкин-6, интерлейкин-8. Печень способна продуцировать большое количе­ство TNF- α. Поэтому всякая реакция воспаления сопровождается его выходом в системную циркуляцию. Помимо выработки цитоки­нов в ответ на эндотоксемию происходят следующие реакции: