б) нарушение архитектоники дольки (соединительнотканные септы, регенераторные узлы макро- или микронодулярные) при алкоголь­ ном поражении - тельца Маллори.

Серологические маркеры вирусов гепатита В, Д, Е, С.

Косвенными признаками являются: снижение, неравномерность на­копления изотопов, диффузно-неравномерная структура при соно­графии. Анамнестические данные: указание на перенесенный вирус­ный гепатит, гемотрансфузии, длительное злоупотребление алкого­лем, лекарственная непереносимость, контакт с гепатотропными ядами.

Для оценки степени тяжести цирроза пользуются шкалой Чайлд-Пью

Сумма балов 5-7 соответствует первой степени тяжести, 8-10 вто­рой, 11 и выше - третьей.

Инструментальная диагностика.

Ультрасонография - оцениваются размеры печени и селезенки, диаметр портальной вены (в норме не более 1,4 см); исключаются очаговые поражения (разрешающая способность УЗИ 20 мм, глубо­ко расположенных образований 30 мм), уплотнение ткани печени (дензитометрия), ее равномерность структуры, гепатомегалия. Нор­мальные размеры печени по данным сонографии в сагиттальной плоскости: передне-задний размер 12-13,5 см, краниокаудальный правой доли 10,5 см (максимальный 12 см), левой 8,3 см (макси­мальный 10,9 см) в зависимости от антропометрических данных. Селезенка: краниокаудальный 8,5-11,0 см, поперечный 3,5-5,0 см. Допплерография - изучение скорости кровотока в портальной сис­теме. Снижена при портальной гипертензии. Радионуклидное скани­рование печени с Тс и Аи198 - изучается структура печени, наличие очаговых образований, накопление изотопа в селезенке. Динамиче­ская гепатобилисцнтиграфия (сочетает достоинства сонографии и гепатографии), ФГС, рентгеноскопия, выявляются расширенные ве­ны пищевода и желудка. Лапароскопия и прицельная биопсия печени - устанавливает морфологический тип поражения, отчасти актив­ность процесса. Гепатография. При необходимости КТ и ЯМР.

ПЕРВИЧНЫЙ БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ

Хроническое холестатическое гранулематозное деструктивное вос­палительное заболевание междольковых и септальных желчных протоков, предположительно, обусловленное аутоиммунными реак­циями и способное прогрессировать до цирроза или быть ассоции­рованным с циррозом. Морфологически ПБЦ характеризуется ско­плениями лимфоидных клеток в перипортальных полях, периохо-лангиолярным и перидуктулярным фиброзом, некрозами и типичной регенерацией желчных протоков, прогрессирующих в крупноуз­ловое перерождение печени.

Причина заболевания неизвестна.

Патогенез

Выражанная сенсибилизация лимфоидных клеток к нормальным компонентам тканей собственного организма и характерные нару­шения щеточного и гуморального иммунитета позволили отнести ПБЦ к группе аутоиммунных заболеваний. Доказательством этого может быть выраженная гипергаммаглобулинемия, значительное увеличение концентрации IgM, умеренное повышение уровня IgG, a также повышенное содержание циркулирующих ИК. Антимитохон-дриальнае AT обнаруживаются в 80-100% случаев, антинуклеарные AT - в 20-40%, AT к компонентам гладкой мускулатуры - в 10-50%, AT к компонентам желчных протоков - в 60%. Также выявля­ют антитиреоидные, антилимфоцитарные и антитромбоцитарные АТ, AT к рибонуклеопротеину (β -антигену), к ацетилхолиновому рецептору.

Патогенез ПБЦ имеет некоторые особенности. При нем основным аутоантигеном выступает Е2-субъединица пируватдегидрогеназного комплекса (ПДГ-1 Е2) - антиген внутренней мембраны митохонд­рий М, антитела к которому выявляются у 95% больных.

Один из возможных подходов к объяснению роли в качестве мише­ни иммунной системы именно митохондрий - вероятно антигенная мимикрия. Недавно было показано, что белок со структурой подоб­ной ПДГ-Е2, кодирует Rickettsia prowazekii.

С другой стороны, митохондрии являются основным продуцентом свободных радикалов в организме, продукция которых возрастает при высокой внутриклеточной концентрации желчных солей. Сво­бодные радикалы запускают активацию каспаз, что в конечном ито­ге ведет к апоптозу клеток билиарного эпителия.

В то же время факт выявления антимитохондриальных антител за многие годы до манифестаций ПБЦ может указывать на их первич­ную иммунопатологическую роль, а не на вторичный феномен, возникаюдий на фоне холестаза.

Основную роль в непосредственном повреждении внутрипеченочных желчных протоков играют Т-лимфоциты.

Большое значение придается спектру продуцируемых цитокинов, избирагельно стимулирующих клеточные субпопуляции и экспрес-сирующих мембранные молекулы, необходимые для взаимодействия иммуноцитов с клетками билиарного эпителия. В ряде исследова­ний установлено преобладание среди СD4+-лимфоцитов воспали­тельных инфильтратов Т-хелперов 1-го типа, стимулирующих кле­точный иммунный ответ посредством продукции ИФН-γ и ИЛ-2, что дополнительно подтверждает доминирующую роль Т-лимфоцитов в патогенезе ПБЦ.

При первичном билиарном циррозе, первичном склерозирующем холангите, эпителий желчных протоков подвергается иммуноопосредованным повреждениям с деструкцией, а затем и с прогрес­сирующей утратой протоков. Известно, что ведущий механизм по­добной деструкции - апоптоз. В желчных протоках выраженный апоптоз найден при негнойном деструктивном холангите - первой стадии ПБЦ. Апоптозных телец в протоках много, даже, несмотря на то, что большая часть их отторгается в просвет.

При ПБЦ апоптозы появляются и в гепатоцитах, но причина их возникновения иная, чем при вирусных гепатитах. Они вызваны со­лями желчных кислот, которые накапливаются в условиях холестаза, свойственного ПБЦ. В связи с этим считают, что гепатоцеллюлярный апоптоз у больных ПБЦ может быть результатом наруше­ния баланса между проапоптозными (цитотоксические соли жел­чных кислот) и противоапоптозными факторами.