Сдавление регенераторными цирротическими узелками терминаль­ных разветвлений печеночных вен и ветвей воротной вены в пор­тальных трактах является основной причиной кардинального син­дрома, присущего циррозу печени, портальной гипертензии. Повы­шению давления в системе воротной вены способствуют артериове-нозные анастомозы между ветвями печеночной артерии и воротной вены в фиброзных септах, а по некоторым данным, и в увеличенной селезенке, приводящие к дополнительному притоку крови в пор­тальную систему, а также перисинусоидальный и портальный фиб­роз, создающие синусоидальную и пресинусоидальную блокаду пор­тального кровотока. На поздних стадиях цирроза печени блокада оттока портальной крови вызывает замедление или даже обратный ток крови в воротной вене. Окольное портальное кровообращение при циррозе печени обусловливает эндотоксинемию, бактериемию, активацию системы гуморального иммунитета с гипергаммаглобу-линемией, снижение обезвреживающей способности печени азоти­стых соединений кишечного происхождения, снижение метаболизма лекарственных препаратов, в норме метаболизируемых печенью при первом пассаже.

Коагулопатия при болезнях печени ассоциируется с кровоточиво­стью, в ряде случаев - тяжелой. Она возникает в результате множе­ственных нарушений гемостаза. Нарушенный синтез витамин К-зависимых факторов в данном случае опосредован внутрипеченоч-ным холестазом, ухудшением утилизации витамина К, снижением его всасывания, нарушениями диеты. Снижение синтеза других факторов, не зависящих от витамина К (факторы V, XI, XII и XIII, фибриноген), также способствует возникновению кровоточивости. Кроме того, у пациентов с болезнями печени наблюдается хрониче­ская активация свертывания крови и фибринолитической системы; регуляторные механизмы (естественные ингибиторы) последней также нарушены.

Коагулопатия при заболеваниях печени. Пониженный синтез факторов свертывания крови:

· Витамин К-зависимые факторы X, IX, VII, II

· Витамин К-независимые факторы V, XI, XII, I, ПК, ВМК (внутрисосудистая коагулопатия)

· Дисфибриногенемия

· Тромбоцитопения и нарушение функции тромбоцитов

· Пониженный синтез и повышение потребления ингибиторов

· Повышенный фибринолиз (ТТТАП, Фс^-антиплазмин)

Снижается количество тромбоцитов, возникает их дисфункция. Первое происходит из-за уменьшения продукции костным мозгом. В результате спленомегалии увеличивается секвестрация тромбоцитов селезенкой, а в печени и селезенке усиливается их разрушение. Ме­ханизмы, лежащие в основе дисфункции тромбоцитов, неясны. Предполагают, что яри повышенном фибринолизе аномальный фибриноген, который связывается с мембраной тромбоцитов, нару­шает их реактивность. У некоторых больных возникает дисфибри-ногенемия (пониженное содержание сиаловой кислоты в фибрино­гене), что также обусловливает возникновение дефекта гемостаза.

Ускоренный фибринолиз - результат повышенного уровня ТАП в плазме в связи с нарушением печеночного клиренса, отсутствием соответствующего прироста содержания ингибиторов активатора плазминогена (ИАЕ) и снижением синтеза α2-антиплазмина. В от­вет на активацию системы свертывания крови возникает гиперфибринолиз.

При хронических заболеваниях печени активация свертывания кро­ви, вероятно, является результатом выделения тканевого фактора некротизированными клетками, а также нарушения клиренса акти­вированных факторов свертывания и снижения синтеза основных регуляторных белков (AT III, ПС, ПЗ, ГПП). При остром и тяже­лом поражениях гепатоцитов острая активация наслаивается на хроническую активацию свертывания. Полагают, что причинами этого являются: изменение выделительной функции некротизиро-ванных клеток, выделяющих тканевый фактор, другие прокоагулянты, интерлейкины (ФНО, ИЛ-1), эндотоксины, а также аккумуля­ция активированных факторов в расширенной портальной системе с низкой скоростью кровотока. Все это приводит к образованию тромбина и плазмина за счет активации как свертывания крови, так и фибринолитических систем. Наличие тромбина и плазмина in vivo способствует тромбозу в микроциркуляторном русле и тяжелому нарушению гемостаза, так называемому синдрому диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Цирроз печени имеет:

♦ начальную стадию (стадия сосудистой и паренхиматозной компенсации с минимальной, умеренной или выраженной начальной воспалительно-некротической активностью;

♦ стадию субкомпенсации;

♦ конечную стадию сосудистой и (или) паренхиматозной декомпенсации печени.

Синдром портальной гипертензии проходит в своем развитии 3 ста­дии:

1) начальную - стадию компенсированной портальной гипертен­зии, совпадающей с начальной стадией цирроза печени;

2) стадию начальной декомпенсации;

3) стадию декомпенсированной (осложненной) портальной гипертензии.

Прогноз цирроза печени в значительной степени определяется вы­раженностью и скоростью прогрессирования воспалительно-некротических процессов в паренхиме печени и сопровождающей их фиорозирующей реакции, т.е. степенью активности цирротического процесса. Наибольшее прогностическое значение имеют два факто­ра: начальная активность и возможность ранней этиотропной тера­пии.

ДИАГНОСТИКА

Основывается на выявлении (различной степени выраженности) следующих синдромов

1. Цитолитический, сочетающийся с печеночноклеточной недоста­точностью.

Клинические признаки: лихорадка, потеря массы тела, желтуха, ге­моррагический диатез, системные проявления (пальмарная эритема, вазопатия (сосудистые «паучки», «звездочки», гинекомастия, изме­нение ногтей, выпадение волос, пигментация кожи и др.)

Лабораторные: повышение в сыворотке крови трансаминаз, СРБ, ДФА, билирубина (пэеимущественно связанного), снижение уровня альбуминов, протромбина, тромбоцитов и факторов свертывания (II, VI, VII, IX, X), холестерина, снижение захвата I131. Печеночно-клеточная недостаточность обусловливает также синдромы астено-вегетативный (утомляемость, снижение работоспособности, измене­ние личности), диспепсический (тошнота, метеоризм, снижение аппетита).

2. Мезенхимально-воспалительный синдром.

Клинически: лихорадка, лимфаденопатия, артралгаи, спленомегалия.

Лабораторные признаки: гиперпротеинемия, гипергаммаглобулинемия (повышение IgM, А). Снижение титра комплемента.

3. Холестатический синдром (экскреторная форма печеночно­клеточной недостаточности.

Клинически: желтуха, ксантелазмы, кожный зуд.

Лабораторные признаки: повышение уровня ЩФ, билирубина (свя­занного), γ-ГТФ, холестерина, р-липопротеинов.

4. Синдром портальной гипертензии (васкулярная форма печеночной недостаточности).

Клинически: метеоризм, диспепсический симптомокомплекс, порто-кавальное шунтирование (венозные коллатерали, эндотоксемия), в выраженных случаях - экзогенная кома и пищеводное, желудочно-кишечное кровотечение, спленомегалия (часго с гиперспленизмом) анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией.

5. Морфологические признаки цирроза:

а) активности ЦП - мостовидные, ступенчагые некрозы, белковая, баллонная дистрофия, гистиолимфоцитарная инфильтрация;