III б - некроз кожных покровов, имеющий вид плотных буро­вато-коричневых струпов с различным в их толще рисунком тромби-рованных вен. Струп не берется в складку, спаян с подлежащими тка­нями. Болевая и тактильная чувствительность отсутствуют;

IV - некроз кожи и глубжележащих тканей, струп плотный и толстый, иногда черного цвета, с признаками обугливания.

Ожоги I - II - III а степени относят к поверхностным, поскольку при них возможна самостоятельная эпителизация кожных покровов за счет сохранившихся эпителиальных клеточных элементов.

При ожогах I степени гиперемия и отек проходят через 2-3 дня, поверхностные слои эпидермиса слущиваются и к исходу первой недели наступает заживление ожога.

При ожогах II степени через 3-4 дня воспалительно-экссудативные явления уменьшаются. Полное заживление наступает на 10 - 14 день. Данные ожоги не оставляют рубцов, но краснота и пигментация могут сохраниться в течение нескольких недель.

Ожоги III а степени обычно протекают с нагноением. Очище­ние раны длится 2-3 нед., заживление происходит через 4-6 нед. за счет краевой и островковой эпителизации (из сохранившихся дерива­тов кожи), нередко с образованием стойкой пигментации или гипер­трофических и келоидных рубцов.

Ожоги III б-1У степени относят к глубоким, при которых вос­становление кожных покровов может быть достигнуто лишь опера­тивным путем за счет пересадки собственной, сохранившейся вне зо­ны термической травмы, кожи.

При ожогах III б степени гнойно-демаркационное воспаление продолжается 2-3 нед., затем рана постепенно очищается от омерт­вевших тканей и к исходу 3-4 нед. выполняется грануляциями, при­годными к осуществлению свободной аутодермотрансплантации кожи

При ожогах IV степени омертвевшие ткани отторгаются мед­ленно, особенно при поражении сухожилий, костей и суставов. Часто возникают гнойные осложнения.

После ожогов II, III б -1У степени даже в случае их успешного оперативного лечения могут развиться гипертрофические и келоидные рубцы, контрактуры и другие деформации.

Истинную глубину ожогов III а и III б степеней в первые дни после травмы устанавливают только предположительно и уточняют примерно через неделю, а иногда и в более поздние сроки.

Ограниченные ожоги являются преимущественно местным страданием, лишь иногда вызывающим быстропроходящую общую реакцию. Ожоговая болезнь у лиц среднего возраста развивается при ожогах на площади свыше 10 - 15% поверхности тела, а у пожилых и детей даже при меньшей площади поражения. Для врачей на догоспи­тальном этапе наиболее важное, определяющее значение имеет пер­вый период ожоговой болезни, классифицируемый как ожоговый шок. Его тяжесть находится в соответствии с обширностью, глубиной термического поражения и возрастом пострадавшего.

По периодам ожоговой болезни различают периоды: ожого­вого шока (24 - 48 ч после травмы); острой ожоговой токсемии (3-7 сут после травмы); септикотоксемии (8-10 сут и далее ориентиро­вочно до восстановления кожных покровов); реконвалесценции (на­ступает после восстановления кожных покровов).

Ожоговый шок - это синдром, в основе которого лежит тер­мическое поражение кожи (слизистых оболочек). Возникает тотчас после получения травмы и приводит к тяжелым расстройствам цен­тральной, регионарной и периферической гемодинамики с преимуще­ственным нарушением микроциркуляции и обменных процессов в ор­ганизме пострадавшего. Расстройства гемодинамики характеризуются недостаточным кровоснабжением тканей, централизацией кровооб­ращения, снижением минутного объема сердца и ОЦК. Отмечается плазмопотеря и гемоконцентрация. снижается диурез. Ухудшаются условия внешнего дыхания и газообмен, особенно при ожогах головы, грудной клетки и сопутствующих поражениях дыхательных путей. Наблюдаются выраженные нарушения со стороны водно-электролитного баланса, белкового, углеводного и жирового обмена. Резко возрастает основной обмен.

Для диагностики ожогового шока вначале необходимо ис­пользовать наиболее простые критерии - общую площадь ожога и ин­декс Франка (ИФ). Под общей площадью ожога понимают совокуп­ность площадей поверхностного и глубокого ожога. Индекс Франка -интегральная составляющая площадей поверхностного и глубокого ожога, выраженная в единицах. При вычислении ИФ исходят из того, что каждый процент поверхностного ожога соответствует одной еди­нице индекса, а каждый процент глубокого ожога - трем единицам. Сопутствующее поражение дыхательных путей в зависимости от тя­жести эквивалентно 15-30 единицам ИФ.

В клинике ожогового шока следует также учитывать блед­ность и цианоз участков неповрежденной кожи и слизистых оболочек, снижение температуры тела, тахикардию, одышку, снижение диуреза, жажду, парез кишечника.

По клиническому проявлению и длительности течения выде­ляют легкий, тяжелый и крайне тяжелый ожоговые шоки

Длительность течения легкого ожогового шока без пораже­ния дыхательных путей обычно составляет 24 ч, а при их наличии -48 ч. Тяжелый ожоговый шок длится, как правило, 48 ч, а крайне тя­желый - от нескольких часов (для погибших) до 72 ч (для обожжен­ных, выведенных из шока).

Для прогноза ожогового шока нужно использовать следую­щие критерии: общую площадь ожога, возраст пострадавших; индекс Франка. Учитывая эти критерии, прогноз ожогового шока может быть благоприятным, сомнительным и неблагоприятным.

При определении прогноза можно также руководствоваться «правилом 100» (ПС), представляющим собой сумму цифровых зна­чений возраста и общей площади ожога.

Диагностика поражений дыхательных путей основывается на данных анемнеза и осмотра пострадавших. Эти виды поражений обычно имеют место при пожарах в закрытых помещениях, взрывах газа (бензина, ацетона и др.). воспламенении и горении одежды и т. п.

Компонентами поражений дыхательных путей могут быть термическое поражение их верхних отделов (непосредственное воз­действие пламени, вдыхание горячего воздуха) и (или) всего респира­торного тракта и легочной перенхимы (при дыхании горячим паром и длительном нахождении в задымленном помещении). Вдыхание дыма частиц копоти, вредных газов, образующихся при горении различных покрытий, служит причиной ингаляционных химических поражений дыхательной системы. Последний вид поражений может иметь место и при небольших ожогах кожных покровов или быть вовсе изолиро­ванным.

При осмотре выявляют ожоги лица, слизистой оболочки рта языка, зева, опаления волос в носовых ходах; у пострадавших наблю­даются одышка, кашель, боли в горле при глотании, осиплость голоса. В мокроте обнаруживаются частички копоти. В тяжелых случаях ды­хание носит стенотический характер с участием вспомогательной ды­хательной мускулатуры. При отравлении угарным газом отмечают цианоз видимых слизистых оболочек и серовато-синюшную окраску кожных покровов, могут развиться судороги и коматозное состояние.

На указанные симптомы поражений дыхательных путей вра­чи должны обращать внимание на всех этапах оказания неотложной медицинской помощи. При поступлении в специализированное отде­ление или ожоговый центр диагностика термо-ингаляционных пора­жений дыхательных путей дополняется фибробронхоскопией и рент­генологическим исследованием органов грудной клетки.