Медицинская помощь и лечение ожоговой болезни

Общая характеристика. В общей структуре травматиз­ма важное место принадлежит ожогам.

Ожоги имеют многовековую историю, однако методы, сред­ства и тактика лечения обожженных до настоящего времени остаются одной из актуальных проблем современной медицины. Актуальность проблемы ожогов определяется частотой их получения в быту и на производстве, в условиях катастроф мирного и военного времени сложностью патогенеза и лечения обширных глубоких поражений, а главное - высокой летальностью. Ожоги, по данным Всемирной орга­низации здравоохранения, занимают второе-третье место среди про­чих травм. В индустриально развитых странах (США, Японии) ожо­говый травматизм достигает 290 - 300 случаев на 100 тыс. населения. В РСФСР в 1990 г. число обожженных составило 441 случай на 100 тыс. населения. Пестрота показателей летальности 3,8-31,5% в ожо­говых центрах обусловлена различиями контингента госпитализируе­мых, а при тяжелых ожогах она остается высокой и колеблется в пре­делах 33.3-82, 2% (Б. С. Вихриев. В. М. Бурмистров. 1986).

События последних лет указывают на увеличение частоты возникновения массовых ожоговых поражений в результате различ­ных технологических катастроф и стихийных бедствий. Яркими при­мерами служат трагедия Чернобыля, подводной атомной лодки «Ком­сомолец», землетрясение в Армении, взрыв на продукте проводе в Башкирии и др. Любые катастрофы, даже в городах, где сосредоточе­ны достаточные силы и средства оказания медицинской помощи, представляют значительную проблему для здравоохранения. При воз­никновении катастроф в отдаленных от городов и труднодоступных местностях эта проблема еще более усугубляется.

В двухэтапной системе лечебноэвакуационного обеспечения пораженных оказание медицинской помощи обожженным расчленя­ется на местности и во времени поэтапно:

на первом догоспитальном этапе обеспечивается первая ме­дицинская, доврачебная и первая врачебная помощь для сельского и городского населения;

на втором (госпитальном) этапе оказывается квалифициро­ванная врачебная медицинская помощь больным с ожогами из насе­ления сельскохозяйственных районов и населения городов, не имею­щих специализированных отделений или центров;

на третьем, завершающем этапе, осуществляется специализи­рованная медицинская помощь для сельского населения и для населе­ния городов, не имеющих ожоговых отделений или центров. Таким образом, в повседневной жизни неотложную медицинскую помощь обожженным оказывают в амбулаторно-поликлинической сети сила­ми персонала выездных бригад скорой медицинской помощи и в ус­ловиях стационаров (первый этап медицинской эвакуации). Специа­лизированные ожоговые отделения или центры, как правило, являют­ся вторым этапом медицинской эвакуации и лечения для городского населения и третьим этапом для обожженных, направляемых из дру­гих городов и районов области или республики.

При массовых поражениях в современной стратегии медици­ны катастроф выделяют три уровня оказания неотложной медицин­ской помощи: зону поражения, ближайшие к очагу местные лечебные учреждения и специализированные центры. Однако не всегда первая медицинская помощь может быть оказана на месте катастрофы. Так, во время взрыва продуктопровода в Башкирии (1989) в сложной об­становке ночного времени, при отсутствии средств связи и подъезд­ных путей, при почти 100%-м поражении ожогами пассажиров и пер­сонала двух поездов и тяжелейшем психоэмоциональном стрессе, бы­ла практически исключена возможность оказания медицинской по­мощи даже в порядке само- и взаимопомощи. Напротив, при меньших по масштабам катастрофах во время пожаров в крупноблочных зда­ниях г. Москвы первую помощь на месте происшествия оказывал личный состав бригад скорой медицинской помощи в минимальные сроки после травмы и в полном объеме. Следовательно, современная тактика лечения обожженных уже на первом этапе может существен­но меняться в зависимости от сложности обстановки, создавшейся в очаге катастрофы, ее масштабов и возможности наиболее раннего прибытия к очагу мобильных бригад скорой медицинской помощи или сформированных в последнее время бригад быстрого реагирова­ния.

В настоящее время для каждого этапа медицинской эвакуа­ции определены задачи и объем медицинской помощи, начиная от первой медицинской помощи до специализированного лечения и реа­билитации. Для унификации диагностики, прогноза и методов лече­ния ожоговой травмы врачебный состав всех формирований и учреж­дений службы экстренной медицинской помощи должен использовать единые понятия и применять единые критерии, основанные на совре­менной классификации ожогов.

Ожоги следует классифицировать: по характеру термическо­го агента, по локализации, по площади и глубине поражения, по пе­риодам течения ожоговой болезни, по наличию дополнительных по­ражений, вызванных другими повреждающими факторами (комбини­рованная травма). Кроме того, обязательно учитывается возраст по­страдавших (дети, лица молодого, пожилого и старческого возраста).

Термический ожог - один из видов травмы, возникающей под воздействием на ткани организма высокой температуры.

В зависимости от этиологического фактора различают термиче­ские ожоги, полученные от воздействия пламени, кипятка, пара, горячего воздуха и т. д. Они могут быть самой разнообразной локализации (лицо, кисти, туловище, конечности) и занимать различную площадь.

Размеры ожоговой поверхности имеют важнейшее значение в оценке тяжести состояния пострадавшего и в прогнозе ожоговой травмы. Поэтому необходимо определить их хотя бы приблизительно, сразу же при оказании неотложной врачебной помощи. Общая пло­щадь поверхности тела человека исчисляется в зависимости от его роста. Телосложение и полнота в расчет не берутся. Размеры ожого­вых ран (общую площадь поражения) определяют в процентах по от­ношению ко всей поверхности тела, принятой за 100%. Для ориенти­ровочного определения площади термического поражения использу­ют простые, но вполне приемлемые для практики критерии: «Правило девятки» и «Правило ладони».

Согласно «правилу девятки» площадь кожных покровов по­верхности тела составляет: головы и шеи - 9%; груди - 9%; живота -9%; спины - 9%, поясницы и ягодиц - 9%, рук-по 9%; бедер - 9%, го­леней и стоп - 9%; промежности и наружных половых органов - 1 %.

Согласно «правилу ладони» площадь ладони взрослого чело­века равна приблизительно 1 % поверхности тела.

Более точно площадь ожога можно определить, используя специальный штамп, на котором изображены контуры че­ловеческого тела, разделенные на сегменты. Каждый сегмент состав­ляет 1% поверхности тела.

По глубине поражения ожоги подразделяют на четыре степе­ни:

I - гиперемия и отек кожи, сопровождающиеся жгучей болью;

II - гиперемия и отек кожи с отслоением эпидермиса и обра­зованием пузырей, наполненных прозрачной жидкостью, сильные бо­ли отмечаются в первые два-три дня;

III а - эпидермис отсутствует, мягкие покровные ткани отеч­ны, напряжены, их поверхность имеет белесую окраску или покрыта сухим тонким светло-коричневым струпом, сосудистый рисунок от­сутствует, болевая и тактильная чувствительность снижены;