При выраженном вульвите назначают теплые ванночки с содой, мест­ные кортикостероидные кремы 1–11 классов (например, с гидрокортизоном, преднизолоном). Высокоактивные кортикостероидные мази III-IV классов могут привести к обострению, усилению симптомов. Патогенети­ческая терапия обострении включает также использование антигистаминных препаратов (совместимых с пероральными азольными антимикотиками) и кетотифена.

Преимуществом системных противогрибковых препаратов является распределение во многие органы и ткани и, следовательно, воздействие на возбудителя в любой локализации, без погрешностей, возможных при ме­стной терапии. Однако при системной терапии концентрации препаратов в пораженной слизистой меньше и ограничены максимальной безопасной дозой.

Одним из важных преимуществ системных препаратов является удоб­ство назначения по сравнению с вагинальными местными формами, что отмечается многими пациентами. Продолжительность системной терапии при неосложненном вульвовагинальном кандидозе минимальная.

Флуконазол рекомендуют по 150 мг однократно (хотя, по-нашему мнению, эффективность однократной дозы сомнительна), итраконазол («орунгал») по 400 мг однократно (на 2 приема) или по 200 мг в тече­ние 3 дней, кетоконазол («низорал») по 200 мг в течение 5 дней. При беременности и лактации системные препараты не используются.

Флукона­зол считается препаратом выбора из-за наиболее высокой активности про­тив С. albicans, особенностей фармакокинетики и обусловленной этими факторами удобной схемы применения. Флуконазол – препарат из группы азолов, является синтетическим производным бис-триазола.Как и другие препараты группы азолов, флуконазол угнетает образование эргостерина, основного компонента мембраны грибов, действуя на фермент 14α-деметилазу, входящий в систему цитохрома Р450. Нарушение биосинтеза мембраны обусловливает фунгистатический эффект препарата, а в более высоких концентрациях повреждения мембраны, в ходе перекисного окисления и других процессов, приводят к гибели клетки гриба. В отличие от других азольных препаратов, флуконазол обладает высокой специфичностью по отношению к зависимым от цитохрома Р450 ферментам грибов. Поэтому при использовании флуконазола не наблюда­ется побочного действия на синтез стероидов и других метаболических процессов, связанных с этими цитохромами.

Флуконазол имеет относительно широкий спектр действия, включаю­щий большинство видов Candida, Cryptococcus neoformans, дерматофиты, Malassezia spp. и «классических» диморфных возбудителей Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis, Paracoccidioides brasiliensis, Coccidioides immitis. Среди грибов рода Candida наиболее чувствительными к флуконазолу являются С. albicans, а также С. tropicalis и С. parapsilosis (их МПК составляет в среднем 1,0 мг/л). Устойчивыми считают штаммы С. krusei, в меньшей степени С. glabrata.

Флуконазол растворим в воде, быстро и почти полностью всасывается в желудочно-кишечном тракте. В кровь попадает более 90% от принятой внутрь дозы. Одновременный прием пищи, а также желудочная кислот­ность не влияют на абсорбцию препарата.

В плазме крови с белками связывается не более 12% препарата, основ­ное количество находится в свободной форме. Поэтому флуконазол хоро­шо проникает во все жидкости организма, в цереброспинальной жидко­сти его содержание достигает 80–90% от одновременной концентрации в плазме, а в слюне и перитонеальной жидкости содержание почти такое же, что и в плазме. В коже и ногтях создаются высокие концентрации флуконазола.

Флуконазол выводится почками, до 75% от содержания в плазме вы­ходит в неизмененной форме. В моче создаются очень высокие, более 100 мг/л, концентрации препарата. Выведение препарата зависит от ско­рости клубочковой фильтрации. Флуконазол весьма слабо метаболизируется печенью.

Период полужизни в плазме составляет около 30 часов, дозировки и продолжительность терапии не влияют на период полужизни.

Показания к применению

Флуконазол широко используется в лечении поверхностного и глубокого кандидоза. Флуконазол – высокоэффективное средство при криптококкозе, в частности, препарат используют для лечения и предотвращения рецидивов криптококкового менингита у больных СПИД. Флуконазол можно использовать и в терапии дерматофитии, в частности, онихомикоза, вызванного дерматофитами, а также разноцветного лишая. Кроме того, флуконазол с успехом используется в лечении кокцидиоидоза, в частности, кокцидиоидного менингита.

Для профилактики кандидоза и предотвращения кандидной колонизации желудочно-кишечного тракта препарат применяется в небольших дозах.

Для профилактики и лечения кандидоза у больных с выраженной нейтропенией флуконазол должен использоваться с осторожностью. Флуко­назол не эффективен при аспергиллезе и мукорозе, но может оказаться эффективным в лечении трихоспороноза и гиалогифомикоза, в том числе в комбинации с другими препаратами.

В настоящее время, помимо основного препарата флуконазола – Дифлюкан, синтезированы его дженерики. Фирмой KRKA (Словения) создан препарат Дифлазон, который существует на российском рынке в течение последних двух лет. Для приема внутрь препарат выпускается в виде покрытых желатиновой оболочкой капсул, содержащих 50, и 150 мг флуконазола. Для внутривенных вливаний используют раствор, содержащий 2 мг/мл флуконазола в 0,9% хлориде натрия, по 50, 100 и 200 мл во флаконах. Не рекомендуется смешивать раствор флуконазола с растворами дру­гих препаратов, за исключением указанных в фирменной аннотации.

Проведенные исследования по определению среднего уровня концентрации флуконазола в плазме после приема капсул Дифлазона и Дифлюкана выявили одинаковые цифры, что свидетельствует о биоэквивалентности данных препаратов.

Поскольку флуконазол хорошо всасывается, следует отдавать предпоч­тение пероральному введению препарата. Внутривенно флуконазол нуж­но вводить, только если невозможен прием внутрь.

Дозировка и продолжительность лечения зависят от гриба-возбудите­ля, формы и тяжести течения инфекции, состояния пациента. Лечение поверхностных форм кандидоза проводится суточными дозами в 50 или 100 мг, лечение глубоких форм кандидоза и криптококкоза обычно про­водится первой дозой в 400 мг, а в дальнейшем – по 200 мг в день, при необходимости дозу увеличивают в 2 раза.

Детская доза при криптококкозе и глубоком кандидозе составляет 3-6 мг/кг, а при кандидозе кожи и слизистых 1-2 мг/кг. В целом приме­нение флуконазола при лечении детей должно проводиться только по строгим показаниям, суточная доза составляет не более 400 мг

Препарат хорошо переносится большинством пациентов. Изредка встречаются тошнота и рвота, еще реже возникают аллергические кож­ные реакции.

Во время беременности препарат следует использовать только тогда, когда этого действительно требует состояние пациентки (категория С). Не рекомендуется применять флуконазол в период лактации. У больных СПИД, получающих флуконазол, может наблюдаться преходящее повышение печеночных ферментов. В целом не рекомендуется назначать флуконазол пациентам с активными заболеваниями печени.