Аппендицит
430. Ретроградная аппендэктомия. Пережатие червеобразного отростка.
431. Ретроградная аппендэктомия. Перевязка червеобразного отростка у основания.
432. Ретроградная аппендэктомия. Отсечение червеобразного отростка.
433. Ретроградная аппендэктомия. Погружение культи червеобразного отростка кисетным швом.
434. Ретроградная аппендэктомия. Пересечение сращений и брыжейки червеобразного отростка между кровоостанавливающими зажимами.
435. Ретроградная аппендэктомия. Прошивание и перевязка брыжейки червеобразного отростка. Если отросток запаян в обширных прочных сращениях, из которых его выделять технически очень трудно, легче произвести субсерозное выделение отростка. Для этой цели осторожно надсекают серозную оболочку отростка и тупо отслаивают ее от подлежащего мышечного слоя. Таким образом можно выделить отросток на всем протяжении. Кровотечение из ложа отростка останавливают кратковременной тампонадой. Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Если сращений в брюшной полости нет и отростка не находят, то следует думать о ретроперитонеальном положении его. Червеобразный отросток при этом располагается позади восходящей ободочной кишки и своей верхушкой может достигать нижнего полюса почки. При забрюшинном положении червеобразного отростка для его обнажения рассекают париетальную брюшину на протяжении 10 — 15 см, отступя на 1 см кнаружи от слепой и восходящей ободочной кишок (рис. 436). Слепую кишку тупо отслаивают и отодвигают кнутри, обнажая при этом червеобразный отросток, который отделяют у основания и берут на марлевую держалку или зажим (рис. 437). Подтягивая отросток держалкой, его выделяют из забрюшинной клетчатки и перевязывают подходящие к нему сосуды (рис. 438). Затем отросток перевязывают и отсекают (рис. 439), а культю его погружают в кисетный шов. Если из-за сращений выделить отросток вышеописанным способом не удается, то производят ретроградную аппендэктомию (рис. 440).
436. Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Линия разреза париетальной брюшины.
437. Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Подведение марлевой держалки под основание червеобразного отростка.
438. Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Перевязка сосудов, подходящих к червеобразному отростку.
439. Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Отсечение червеобразного отростка.
440. Ретроградная аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Червеобразный отросток пересечен. Культя его погружается кисетным швом. После удаления отростка слепую кишку укладывают на место и края рассеченной брюшины сшивают непрерывным кетгутовым швом (рис. 441). Рану брюшной стенки зашивают наглухо, если в отростке не было больших деструктивных изменений. Однако при ретроцекальном положении отростка воспалительный процесс нередко распространяется на забрюшинную клетчатку. В таких случаях забрюшинное пространство необходимо дренировать, лучше из дополнительного разреза со стороны поясницы или через операционную рану передней брюшной стенки. 
441. Аппендэктомия при забрюшинном положении отростка. Зашивание париетальной брюшины.
После аппендэктомии операционная рана зашивается наглухо. Иное окончание операции возможно при развитии осложнений, возникающих как в процессе прогрессирования заболевания, так и во время аппендэктомии.
Осложнения во время операции могут возникнуть на любом ее этапе. Во время доступа к червеобразному отростку наиболее частым осложнением является повреждение стенки кишки. На каждом этапе аппендэктомии возникают присущие ему осложнения. К ним относятся:
1) соскальзывание лигатуры с культи брыжейки червеобразного отростка и возникновение кровотечения;
2) соскальзывание лигатуры с культи червеобразного отростка и инфицирование брюшной полости;
3) прокалывание стенки купола слепой кишки при наложении кисетного шва для погружения культи отростка;
4) повреждение стенки кишки и крупных сосудов во время аппендэктомии, выполняемой в условиях инфильтрата.
Завершение операции оставлением тампона в брюшной полости показано:
1) при обнаружении во время хирургического вмешательства не диагностированного до операции аппендикулярного инфильтрата;
2) в случае сомнения в полной остановке возникшего во время операции кровотечения (производится тампонада сосудов подвздошной области);
3) если хирург не уверен в полном удалении червеобразного отростка (когда отросток удаляется по частям);
4) при выраженном воспалительном процессе в забрюшинной клетчатке (при забрюшинном расположении червеобразного отростка);
5) в случаях развития аппендикулярного абсцесса, вскрывающегося во время операции, и при невозможности полной санации подвздошной области.
Послеоперационный период у больных, перенесших аппендэктомию, обычно протекает без каких-либо осложнений.
Послеоперационные осложнения
Ранние:
1) Нагноение
2) Инфильтрат
3) Гематома
4) Расхождение с эвентрацией и без (полная, частичная)
5) Лигатурные свищи
6) Кровотечения
7) Симптом «5-7 дня»
Поздние:
1) Остаточный червеобразный отросток
2) Поздние внутрибрюшные абсцессы
3) Инородные тела
4) Воспалительная опухоль
5) Спаечная болезнь
6) Свищи
7) Стенозы илеоцекального угла
8) Нейрофиброма
9) Эвентрация
Среди осложнений возникающих после аппендэктомии, на первом месте стоят осложнения, локализующиеся в операционной ране - вторичное кровотечение (образование гематом) и нагноение операционной раны. К осложнениям, связанным с техникой аппендэктомии, относятся: внутри-брюшное кровотечение, развитие местного (инфильтрат или абсцесс в правой подвздошной ямке) и разлитого перитонита. В некоторых случаях могут образоваться межкишечные, подпеченочные, поддиафрагмальные и тазовые абсцессы. Своевременная диагностика развивающихся в послеоперационном периоде осложнений и адекватно выбранный метод лечения их обеспечат выздоровление больного.
Внедрение в хирургическую практику лапароскопии и разработка специальных инструментов, позволяющих производить различные манипуляции в брюшной полости под лапароскопическим контролем, позволили разработать методику удаления червеобразного отростка под контролем эндоскопии - лапароскопическую аппендэктомию. Впервые лапароскопическая аппендэктомия была выполнена K.Semm в Германии в 1982 г.
