Обследование живота больного надо начинать с перкус­сии брюшной стенки. При перкуссии брюшной стенки боль в правой подвздошной области усиливается или появляется, если в момент осмотра больного она им не ощущается (симптом Раздольского).

Важным методом исследования живота является его паль­пация. Ее необходимо начинать с левой подвздошной облас­ти и проводить по ходу толстого кишечника в направлении слепой кишки. Нежная поверхностная пальпация живота по­зволит выявить симптом мышечной защиты в зоне локализации воспалительного процесса. При остром аппендиците мышечная защита определяется в правой подвздошной об­ласти. Глубокая пальпация живота больного с острым аппен­дицитом выявляет наличие локальной болезненности в пра­вой подвздошной области (симптом Mondor). Этот сим­птом встречается у 100% больных с острым аппендицитом, независимо от формы воспалительного процесса в червеоб­разном отростке.

Локализацию воспалительного процесса в области купола слепой кишки позволяют установить следующие симптомы.

Симптом Rovsing - появление или усиление болей в пра­вой подвздошной области при толчкообразном надавливании пальцами на левую подвздошную область. Суть данного симптома заключается в том, что в момент надавливания на сигмовидную кишку содержимое толстого кишечника смещается в сторону слепой кишки и оказывает механическое воздействие на очаг воспаления, характерен для деструктивных форм воспаления.

Симптом Ситковского - усиление болей в правой под­вздошной области при поворачивании больного на левый бок. Механизм возникновения этого симптома связан со смещением подвижного илеоцекального угла вместе с воспа­ленным червеобразным отростком и его брыжейкой.

Выявлению воспалительного процесса в правой под­вздошной области способствует симптом Воскресенского (симптом скольжения) - рука хирурга скользит по правой по­ловине брюшной стенки от области правого подреберья к правой подвздошной области. При этом отмечается появле­ние или усиление болей в области слепой кишки.

Для выявления острого воспалительного процесса в чер­веобразном отростке в большинстве случаев нет надобности пользоваться всеми перечисленными симптомами, тем более что частота их возникновения различна. Наибольшее значе­ние в клинической практике имеют симптомы Mondor, Кушнеренко, Раздольского и Rovsing.

Клиническая картина при остром аппендиците зависит от ряда факторов (схема 4).

Как видно на схеме 4, клиническая картина острого ап­пендицита зависит от характера воспалительного процесса (морфологических изменений) в червеобразном отростке. Клиническая практика показывает, что чем больше тканей червеобразного отростка вовлекается в воспалительный про­цесс, тем более выражен болевой симптом, тем больше сим­птомов, выявляющих наличие воспалительного процесса в области слепой кишки, удается обнаружить при обследова­нии брюшной полости.

На клиническую картину острого аппендицита оказывает влияние и место расположения червеобразного отростка от­носительно слепой кишки и самой брюшной полости. Осо­бенно трудно диагностировать острый аппендицит, когда червеобразный отросток расположен ретроцекально или когда он смещен в полость малого таза. Трудности в ди­агностике острого аппендицита возникают при расположении купола слепой кишки в подпеченочном пространстве или в левой подвздошной области.

Острый воспалительный процесс в червеобразном отрост­ке при его ретроцекальном расположении часто симулирует наличие патологического процесса в мочевыводящсй систе­ме справа. В пользу воспалительного процесса в ретроцекальпо расположенном червеобразном отростке говорит по­ложительный симптом Соре. Для выявления этого симпто­ма необходимо согнуть правую ногу лежащего на спине больного в коленном и тазобедренном суставах и выполнить вращательное движение ноги по оси бедра. Появление болей в правой подвздошной области говорит в пользу острого ап­пендицита.

Переход воспалительного процесса с червеобразного от­ростка на забрюшинную клетчатку нередко заставляет боль­ного лежать в вынужденном положении с согнутой в тазо­бедренном суставе правой ногой, что обусловлено напряже­нием правой подвздошно-поясничной мышцы. Попытка ра­зогнуть ногу вызывает появление сильных болей в правой нижней половине живота и в правой поясничной области.

Расположение воспаленного червеобразного отростка в полости малого таза симулирует воспалительный процесс в правых придатках матки, а при его расположении в подпеченочном пространстве - воспалительный процесс в желчном пузыре.

Изменению расположения червеобразного отростка спо­собствует и увеличение матки при беременности. Во второй половине беременности происходит смещение купола слепой кишки вверх, что обусловливает перемещение болей из пра­вой подвздошной области в область правого подреберья. Увеличенная матка растягивает мышцы передней брюшной стенки, что нивелирует симптом мышечной защиты и смазы­вает выраженность симптома Щеткина - Blumberg.

Тщательное изучение анамнеза заболевания и обследова­ние больного позволяет провести дифференциальный диаг­ноз и своевременно диагностировать острый аппендицит.

Клиническая картина острого аппендицита зависит и от возраста больного. Известно, что у детей слепая кишка под­вижна, а воспалительный процесс в червеобразном отростке развивается более активно, и уже в первые часы заболевания в стенке его появляются очаги деструкции. У лиц пожилого возраста симптомы аппендицита выражены менее остро, ча­ще сопровождаются задержкой стула, что заставляет думать о колите. Поэтому у лиц пожилого возраста следует более тщательно изучать анамнез заболевания и проводить обсле­дование больного.

Клиническая картина острого аппендицита значительно изменяется при возникновении осложнений заболевания.

Осложнения острого аппендицита.

Основные причины осложнений

1) Позднее обращение и некачественная помощь

2) Ошибки диагностики на догоспитальном этапе

3) Ошибки диагностики в стационаре

4) Гипердиагностика острого аппендицита

5) Неправильное ведение аппендикулярного инфильтрата

6) Ошибки техники аппендэктомии

7) Постанестезии

Осложнения

В брюшной полости:

инфильтрат или абсцесс: илеоцекального угла, Дугласова пространства, межкишечный, ретроперитонеальный, подпеченочный.

Динамическая, механическая кишечная непроходимость, свищи, кровотечения.

Бронхолегочной системы:

бронхит, пневмония, плеврит, абсцесс и гангрена легкого, ателектаз.

Сердечно-сосудистой системы:

острая сердечно-сосудистая недостаточность, тромбофлебит, пелифлебит, тромбоэмболия легочной артерии, кровотечения.

Мочевыделительной системы:

цистит, анурия, пиелонефрит, пиелоцистит.

Другие:

психоз, желтуха, свищи, сепсис