Техника аппендэктомии во многом определяется возможностью выведения червеобразного отростка в операционную рану. Различают типичную технику аппендэктомии, когда отросток свободно выводится в рану, и ретро­градную, когда верхушка отростка в рану не выводится.

Техника операции. Разрез передней брюшной стенки производят по Волковичу—Дьяконову—Мак Бурнею. Рассекают кожу и подкожную клетчатку, кровоточащие сосуды захватывают зажимами и перевязывают тонким кетгутом. Края кожной раны обкладывают салфетками и по зонду Кохера или пинцету рассекают по ходу волокон апоневроз наружной косой мышцы живота (рис. 417). Края рассеченного апоневроза тупыми крючками растягивают в стороны, рассекают перимизий и тупо раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон (рис. 418). Мышцы растягивают крючками по длине кожной раны, а затем сдвигают предбрюшинную клетчатку с париетальной брюшины. Брюшину захватывают двумя анатомическими пинцетами и, приподняв ее в виде конуса, рассекают на небольшом протяжении скальпелем или ножницами (рис. 419). Разрез брюшины расширяют кверху и книзу (рис. 420). К краям брюшины зажимами Микулича фиксируют марлевые салфетки.

417. Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Вол-ковичу—Дьяконову—Мак Бурнею. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота.

418. Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Волковичу— Дьяконову—Мак Бурнею. Расслаивание внутренней косой и поперечной мышц живота.

419. Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Волковичу— Дьяконову—Мак Бурнею. Рассечение париетальной брюшины между двумя пинцетами.

420. Аппендэктомия. Разрез передней брюшной стенки по Волковичу—Дьяконову-Мак Бурнею. Рассечение париетальной брюшины по длине раны. При наличии в брюшной полости экссудата его удаляют аспиратором или марлевыми салфетками. Края раны растягивают тупыми крючками. Затем отыскивают слепую кишку, осторожно захватывают ее анатомическим пинцетом, извлекают в рану и удерживают марлевой салфеткой (рис. 421). Если червеобразный отросток сразу не вывелся с кишкой в рану, то для отыскания его перебирают кишку по taenia libera до появления в нижнем углу раны основания отростка. В брыжейку отростка вводят 5—6 мл 0,5 % раствора новокаина. Затем червеобразный отросток осторожно захватывают анатомическим пинцетом и извлекают из брюшной полости (рис. 422). В тех случаях, когда червеобразный отросток не выводится в рану, его извлекают указательным пальцем. При наличии рыхлых сращений их осторожно расслаивают, плотные же сращения рассекают между зажимами. Выведенный отросток фиксируют мягким зажимом Шапи, наложенным на брыжейку вблизи его вершины. После этого толстой шелковой или кетгутовой нитью при помощи иглы Дешана или кровоостанавливающего зажима перевязывают брыжейку у основания отростка (рис. 423). Если для перевязки брыжейки пользуются кетгутовой нитью, то ее обязательно завязывают тремя узлами. Очень низко накладывать лигатуру на брыжейку не следует, чтобы не перевязать артериальных ветвей, питающих стенку слепой кишки. При короткой брыжейке ее перевязывают двумя — тремя участками. Концы нитей берут на зажим и ножницами пересекают брыжейку, держась ближе к червеобразному отростку (рис. 424).

421. Аппендэктомия. Выведение слепой кишки в рану.

422. Аппендэктомия. Извлечение червеобразного отростка в рану.

423. Аппендэктомия. Перевязка брыжейки червеобразного отростка.

424. Аппендэктомия. Рассечение брыжейки червеобразного отростка. После мобилизации отростка на расстоянии 1—1,5 см от него на слепую кишку накладывают тонким шелком серозно-мышечный кисетный шов (рис. 425). Основание отростка пережимают двумя зажимами Кохера. Один из них — нижний — снимают и по образовавшейся борозде отросток перевязывают кетгутовой нитью (рис. 426). Между лигатурой и оставшимся зажимом червеобразный отросток пересекают скальпелем (рис. 427), а культю его смазывают настойкой йода и погружают кисетным швом (рис. 428). Иногда поверх кисетного шва для большей герметичности накладывают Z-образный шов (рис. 429).

425. Аппендэктомия. Наложение кисетного шва на слепую кишку вокруг основания отростка.

426. Аппендэктомия. Перевязка червеобразного отростка.

427. Аппендэктомия. Отсечение червеобразного отростка.

428. Аппендэктомия. Погружение культи червеобразного отростка кисетным швом.

429. Аппендэктомия. Наложение Z-образного шва.

Культя брыжейки отростка может припаяться к соседним органам брюшной полости (сальник, петли кишок), что может привести к кишечной непроходимости, поэтому целесообразно подвязывать ее к кисетному или Z-образному шву. После удаления червеобразного отростка слепую кишку погружают в брюшную полость. Убедившись в отсутствии кровотечения из брыжейки отростка, рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо. Брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом, мышцы, апоневроз и подкожную жировую клетчатку — узловыми кетгутовыми швами. На кожу накладывают узловые шелковые швы или металлические скобки.

В некоторых случаях острого аппендицита брюшную полость дренируют тонкой резиновой или хлорвиниловой трубкой для последующего введения антибиотиков.

Введение резиновой трубки показано в тех случаях, когда в брюшной полости имелся гнойный выпот, а также при флегмонозных изменениях слепой кишки.

После вскрытия аппендикулярного абсцесса вместе с резиновой трубкой в брюшную полость вводят одни—два марлевых тампона. Ретроградная аппендэктомия. Ретроградное удаление червеобразного отростка производят в тех случаях, когда его не удается вывести в рану, что иногда бывает при ретроцекальном положении отростка или при наличии сращений его с окружающими органами и тканями. При выделении отростка из сращений брюшную полость следует тщательно отгородить марлевыми салфетками во избежание ее инфицирования. Для удаления червеобразного отростка ретроградным путем кишку максимально подтягивают в рану и отыскивают его основание, руководствуясь местом схождения taeniae. После этого разделяют сращения и отросток у основания пережимают зажимом (рис. 430), который затем раскрывают и накладывают несколько дистальнее. По образовавшейся борозде отросток перевязывают толстой кетгутовой нитью (рис. 431) и пересекают между зажимом и лигатурой (рис. 432). Оба конца отростка смазывают настойкой йода. Конец отростка поверх зажима окутывают марлевой салфеткой, а культю его погружают кисетным швом (рис. 433). После этого, потягивая за отросток, поэтапно пересекают между зажимами участки брыжейки, постепенно выделяя его до верхушки (рис. 434). Мобилизованный отросток удаляют. Культю брыжейки вместе со сращениями перевязывают кетгутом. Для предупреждения соскальзывания лигатур лучше их прошить под зажимом (рис. 435). После перевязки культи брыжейки слепую кишку погружают в брюшную полость. Рану брюшной стенки послойно зашивают.