Введение.

Первая операция по поводу аппендицита (воспаления аппендикса) была произведена за несколько тысячелетий до нашей эры: у одной из египетских мумий эпохи XI династии фараонов в правой подвздошной области обнаружили след разреза, посредством которого, по мнению современных специалистов, был, вероятно, вскрыт гнойник в подвздошной области. Закончилась ли операция для фараона успешно и он ещё правил после этого, либо она и послужила причиной его превращения в мумию, установить трудно. Но доподлинно известно, что ещё долгие века врачи сталкивались с заболеванием, которое называли «воспалительной опухолью» или «подвздошными нарывами». От этого заболевания, как правило, умирали в страшных муках, а случаи излечения наблюдались крайне редко.

В XVI веке нашей эры было установлено, что страдания эти вызывает небольшой отросток слепой кишки, который по непонятным причинам воспаляется, образуется гнойник, нередко прорывающийся, и тогда гнойное содержимое отростка изливается в брюшную полость, вызывая воспаление брюшины. Этот отросток, имеющий червеобразную форму и находящийся в области дна слепой кишки, не связан ни с какими другими органами. Поэтому его и назвали аппендиксом, придатком слепой кишки.

Успешно бороться с этим недугом научились в конце XIX века; эту победу одержала хирургия. Сегодня отработанные и усовершенствованные методы оперативного вмешательства дают хорошие результаты, если операция была произведена без промедления.

СЛЕПАЯ КИШКА И ЧЕРВЕОБРАЗНЫЙ ОТРОСТОК

Слепая кишка, caecum, представляет собой часть толстой кишки, расположенную дистальнее места перехода конечного отдела тонкой кишки в восходящую ободочную кишку. Длина ее колеблется от 1 до 10 см, в большинстве случаев 5—6 см. В исключительно редких случаях слепая кишка совершенно не выражена и червеобразный отросток отходит сразу же ниже места перехода конечного отдела тонкой кишки в восходящую ободочную кишку. Диаметр слепой кишки колеблется в пределах 3—11 см, в среднем от 6 до 7 см.

Форма. Наблюдаются различные формы слепой кишки: мешковидная, полусферическая, бухтообразная и коническая или воронкообразная (эмбриональная форма) (рис1)

Рис. 1 Формы слепой кишки.

а — мешковидная; б — полусферическая; в — бухтообразная; г — конусообразная.

Наиболее часто встречается полусферическая форма, реже — мешкообразная или бухтообразная.

Воронкообразная форма наблюдается редко, она возникает вследствие задержки роста слепой кишки в период эмбрионального развития и характеризуется постепенным сужением кишки в направлении от основания к вершине.

Положение и проекция. Слепая кишка обычно находится в правой подвздошной ямке и лишь в редких случаях располагается высоко в области правого подреберья или опускается ниже правой подвздошной ямки в полость малого таза. У молодых субъектов слепая кишка располагается выше, чем у пожилых. Варианты положения слепой кишки изображены на рис. 2.

Рис. 2 Варианты положения слепой кишки.

1 — подпеченочное; 2 — подвздошное; 3 — тазовое.

Вершина слепой кишки чаще проецируется на середину паховой связки, реже она располагается на 2—3 см выше паховой связки. Наблюдаются также случаи, когда основание слепой кишки находится вблизи висцеральной поверхности печени.

Брюшинный покров. Слепая кишка покрыта брюшиной со всех сторон и поэтому может свободно смещаться относительно своего основания. Между задней стенкой кишки и пристеночной брюшиной располагается recessus retrocaecalis (рис. 3), который ограничен снаружи складкой брюшины, plica retrocaecalis.

3. Брюшинные карманы в области слепой кишки.

1 — recessus ileocaecalis superior; 2 — ileum (отсечена); 3 — recessus ileocaecalis inferior; 4 — ureter dexter; 5 — mesenteriolum appendicis vermiformis; 6 — appendix vermiformis; 7 — recessus retrocaecalis; 8 — plica retrocaecalis; 9 — caecum.

Иногда между слепой кишкой и пристеночной брюшиной наблюдается брыжейка. В отдельных случаях задняя поверхность кишки сращена с пристеночной брюшиной, вследствие чего слепая кишка теряет подвижность. В подобных случаях, например при аппендэктомии, ее невозможно вывести в операционную рану.

Синтопия. Спереди, а также слева слепая кишка покрыта петлями тонкой кишки, справа от нее располагается латеральный канал. В тех случаях, когда слепая кишка переполнена содержимым или раздута газами, она оттесняет петли тонкой кишки кнутри и соприкасается с передней, брюшной стенкой. Иногда слепая кишка соприкасается с сигмовидной кишкой; это наблюдается в тех случаях, когда петля сигмовидной кишки смещается в правую подвздошную ямку.

Задняя стенка кишки прикрывает подвздошно-поясничную мышцу и отделена от нее пристеночной брюшиной, забрюшинной клетчаткой и подвздошной фасцией. Нередко, особенно если кишка раздута газами, она прикрывает мочеточник и внутренние семенные сосуды. Мочеточник может располагаться также у медиальной стенки слепой кишки или на 3—4 см кнутри от нее.

В отдельных случаях слепая кишка опускается в полость малого таза и соприкасается с прямой кишкой, подвздошной кишкой, мочевым пузырем, а у женщин, кроме того, с широкой маточной связкой, маткой и придатками ее.

Червеобразный отросток, appendix vermiformis, отходит чаще всего от заднемедиальной стенки слепой кишки. Расстояние между основанием его и местом перехода тонкой кишки в толстую колеблется в пределах 0,6—5 см. Значительно реже отросток отходит от вершины слепой кишки. Длина его непостоянна, по нашим данным, она колеблется от 4 до 12 см, и наиболее часто бывает равна 8—10 см. Диаметр отростка достигает 0,4—1,2 см, в среднем — 0,7 см.

Проекция, положение, синтопия. Проекция основания отростка на переднюю брюшную стенку весьма непостоянна. Наиболее часто основание проецируется на границе средней и правой трети lin. biiliaca (точка Ланца) или на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (точка Мак Бурнея) (рис.4). Значительно реже основание отростка проецируется на переднюю брюшную стенку в других точках надчревной, чревной и подчревной областей. В одних случаях эта проекционная точка находится на различных уровнях срединной линии живота, в других — у правого подреберья, на уровне паховой связки и т. д. Непостоянство положения червеобразного отростка является одной из причин диагностических ошибок при его воспалении.

4. Главные проекционные точки основания червеобразного отростка на переднюю брюшную стенку.

1 — точка Мак Бурнея; 2 — точка Ланца.

Отросток может занимать различное положение по отношению к слепой кишке (рис. 5). В одних случаях он раслполагается кнутри от слепой кишки и вершиной свисает в полость малого таза. При этом спереди и снутри от него лежат петли тонкой кишки, а иногда и сальник, а сзади — большая поясничная мышца, мочеточник и подвздошные сосуды. В области малого таза он может соприкасаться с дном мочевого пузыря или с прямой кишкой, а у женщин, кроме того, с яичниками и маточными трубами. В других случаях червеобразный отросток приподнимается кверху, иногда он соприкасается или припаян к нижнему листку брыжейки тонкой кишки. Нередко отросток лежит кпереди или кзади от слепой кишки. В последнем случае он может располагаться внутрибрюшинно или забрюшинно (ретроцекальное и ретроперитонеальное положение отростка). В очень редких случаях червеобразный отросток располагается под печенью.