• оплата труда с установленными начислениями, включая ЕСН;

• медикаменты и перевязочные средства;

• продукты питания;

• мягкий инвентарь;

• обмундирование.

Использование медицинскими учреждениями средств ОМС на оплату иных видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских услуг по ОМС, считается нецелевым.

Единая система оплаты медицинских услуг в ОМС пока не сложилась. В настоящее время используется несколько способов оплаты медицинских услуг:

• по смете расходов;

• по средней стоимости пролеченного больного;

• по клинико-статистическим группам (КСГ) или медико-экономическим стандартам (МЭС);

• по числу койко-дней;

• по дифференцированному подушевому нормативу;

• за отдельные услуги.

Таким образом, деятельность СМО представляет собой заключительный этап в реализации ОМС. Ее основной функцией выступает оплата страховых случаев. Наряду с финансовыми функциями СМО осуществляют контроль за объемом и качеством предоставляемых медицинских учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным гражданам.

Глава III

Лицензирование страховой деятельности.

§ 3.1 Условие получения лицензии.

Лицензия на осуществление страховой деятельности является документом, удостоверяющим право ее владельца на проведение страховой деятельности на территории РФ при соблюдении им условий и требований, оговоренных при выдаче лицензии. Лицензируется не страховая деятельность вообще, а конкретные виды страхования, в которых законом установлено наличие страхового интереса. Поэтому страховая организация, давно работающая на рынке, при введении нового вида страхования должна получить лицензию на его осуществление. Лицензии выдаются на осуществление добровольного и обязательного личного страхования, имущественного страхования, страхования ответственности, а также перестрахования, если предметом деятельности страховщика является исключительно перестрахование. В лицензии указываются конкретные виды страхования, которыми имеет право заниматься страховщик. Понятие вида страхования в законодательных документах четко не определено. Фактически вид страхования обособляется от других наличием определенного объекта страхования и страхуемого риска и оформляется отдельными правилами страхования.

Лицензирование страховой деятельности на территории РФ регламентируется Условиями лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации, утвержденными приказом Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью от 19 мая 1994 г. Лицензирование деятельности страховых медицинских организаций, занимающихся обязательным медицинским страхованием, осуществляется в соответствии с Правилами лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденными постановлением Правительства РФ от 29 марта 1994 г.

Лицензирование страховой деятельности осуществляется органа ми страхового надзора. При этом в Условиях лицензирования, в противоречии с Законом «Об организации страхового дела в Российской Федерации», в качестве объекта страхования используется понятие вида страховой деятельности, а не вида страхования. Вид страховой деятельности может включать в себя множество видов страхования. В лицензии указывается вид страховой деятельности, а в приложении к лицензии — перечень конкретных видов страхования с соответствующими Правилами страхования.

Под лицензируемой страховой деятельностью понимается деятельность страховых организаций и обществ взаимного страхования (страховщиков), связанная с формированием специальных денежных фондов (страховых резервов), необходимых для предстоящих страховых выплат. Деятельность по оценке страховых рисков, определению размеров ущерба, консультирование и т.д. не нуждается в получении лицензии.

Лицензия может быть выдана для осуществления страховой деятельности на определенной территории, заявленной страховщиком. Как правило, лицензия на проведение страховой деятельности не имеет ограничений по сроку действия, если это специально не оговорено при ее выдаче. В случае, если на момент оформления лицензии отсутствует достоверная информация по риску, позволяющая его оценить, страховщику выдается временная лицензия.

Для получения лицензии страховая организация должна выполнить следующие условия:

• быть зарегистрированной на территории РФ;

• иметь необходимый размер уставного капитала, оплаченного в соответствии с действующим законодательством;

• выполнить определенные нормативные соотношения между собственными средствами компании и размерами страховой премии, планируемыми по данному виду страхования на первый год деятельности;

• выполнить ограничения по показателю максимальной ответственности по отдельному риску.

Процедура лицензирования предусматривает выдачу лицензий страховщикам, предварительно зарегистрированным в качестве юридических лиц.[13] В отличие от мировых аналогов такой механизм имеет ряд недостатков, прежде всего связанных с невозможностью уже на стадии регистрации страховщика повлиять на состав учредителей, ознакомиться с их платежеспособностью, происхождением капитала и т.д.

Для получения лицензии страховщик должен обладать оплаченным в денежной форме уставным капиталом в размере не менее:

• 25 тыс. МРОТ при проведении видов страхования иных, чем

страхование жизни;

• 35 тыс. МРОТ при проведении страхования жизни;

• 50 тыс. МРОТ при проведении исключительно перестрахования

Собственные средства компании должны находиться в определенном соотношении с размерами страховой премии по данному виду страхования, которые планируются на первый год его осуществления. При первом обращении страховщика за получением лицензии оплаченный уставный капитал и иные собственные средства страховщика должны обеспечивать проведение планируемых видов страхования и выполнение принятых страховщиком обязательств по договорам страхования и составлять в совокупности величину не ниже той, которая установлена в условиях лицензирования для определенного вида страховой деятельности

Оплаченный УК + Иные собственные средства

R = ------------------------------------------------------------------------------------

Сумма страховой премии на первом году деятельности

Максимальная ответственность по отдельному риску по договору страхования не может превышать 10% собственных средств страховщика. Если максимальная ответственность по договору превышает указанный норматив, должно быть предусмотрено перестрахование избыточного риска.

При обращении за получением лицензий на новые виды страховой деятельности уже действующие страховые компании должны отвечать требованиям платежеспособности в соответствии с Положением о порядке расчета страховщиками нормативного соотношения активов и принятых ими страховых обязательств, утвержденное приказом Минфина РФ от 2 ноября 2001 г.