Система призрения от столетия к столетию развивалась, росло количество больниц, богаделен, воспитательных и смирительных домов, но в целом не происходило каких-либо радикальных измене­ний, ведущих к ее совершенствованию и переводу на новый каче­ственный уровень. Лишь производимые Екатериной II в конце XYIII века преобразования управления территориями Российской импе­рии кардинально затронули существующую систему призрения. В 1775 году для заведования местным благоустройством было создано специальное государственное учреждение социальной защиты насе­ления — всесословный "Приказ общественного призрения для дел призрения и народного образования".

"Приказ общественного призрения" (Приказ ОП) представлял со­бой управляемую губернатором административную канцелярию, под­чиняющуюся непосредственно Министерству внутренних дели Пра­вительствующему сенату. Высшая администрация регламентирова­ла все: определение работников на должности (от врачей до пови­вальной бабки), заведование хозяйством в больницах, поставку ле­чебных препаратов для медицинских учреждений Приказа ОП всего государства. Приказ ОП в каждой из сорока губерний ведал создани­ем и организацией работы больниц, богаделен для увечных и преста­релых работных, народных школ, сиротских и смирительных домов. В 1782 году заведование народными школами было передано в комис­сии по учреждению народных училищ. С введением Приказа ОП был значительно расширен объем получателей медико-социальной помощи от неимущих и бездомных до больных, увечных, престарелых и других нуждающихся лиц.

При создании Приказов ОП разрешалось предоставлять им субси­дию из доходов губернии в размере 15000 рублей, а в дальнейшем они переводились на самофинансирование. Приказы ОП имели право давать ссуды, помещать средства под проценты в банк, привлекать благотворительные капиталы, принимать частные и государственные вклады, вести хозяйственную деятельность, сдавать в аренду принад­лежащую им недвижимость, участвовать в отдельных монопольных сферах бизнеса: продажа игральных карт, организация аптек [2]. Приказы ОП имели двоякого рода учреждения:

♦ для призрения: воспитательные дома (для призрения незаконно­ рожденных детей), сиротские дома (для сирот 7—12 лет), бога­дельни (для увечных и престарелых лиц, а также для пропитания неимущих), работные дома (для предоставления неимущим спо­соба прокормиться собственным трудом);

♦ для лечения: больницы и дома для умалишенных, которые впос­ледствии были переданы земству.

Медицинское обслуживание населения России до 1860 года осу­ществлялось медицинскими учреждениями, главным образом подчи­ненными Министерству внутренних дел, в т.ч. Приказу ОП, и в какой-то степени Министерству государственного имущества. Больницы и другие лечебные учреждения Приказа ОП составляли подавляющую массу всех лечебных учреждений страны.

В конце XIX века произошла существенная трансформация орга­низационной структуры и источников финансирования Приказов ОП. С самофинансирования Приказы ОП переводились на государственное содержание.

С 1869 года кре­дитная часть капиталов Приказов ОП перешла в ведение Министер­ства финансов, которое осуществ­ляло разделение их по губерниям для финансирования организаций социального призрения. Также были введены постоянные государствен­ные субсидии для Приказов ОП, но при этом элементы самофинанси­рования оставались, и они исполь­зовали доходы как от своей прямой хозяйственной деятельности, так и от инвестиционных операций.

В течение этого периода (1775 — 1860 гг.) отсутствовал общий орган управления всей медицинской помощью в стране, и "медицин­ская часть" была распределена по многим ведомствам, между кото­рыми не было какой-либо связи. Тем не менее, созданная система Приказов ОП явилась важным этапом совершенствования медико-социального страхования населения. Приказ ОП стал государствен­ным органом, на который была возложена ответственность за органи­зацию и финансирование медико-социальной помощи отдельным малоимущим слоям населения страны. Значительная часть населе­ния оставалась без какой-либо социальной защиты со стороны госу­дарства, а медицинскую помощь жители получали за счет собствен­ных средств или у народных целителей, или у частнопрактикующих врачей.

После отмены крепостного права в 1861 году политика государства в области улучшения охраны народного здоровья состояла в отказе по возможности от всяких хозяйственных операций, в стремлении "передать ближайшее непосредственное попечение о народном здравии местным органам управления". Изме­нилась система управления здравоохранением. Определение уезд­ных и городовых врачей предоставлено местному начальству; а орга­низация врачебной помощи населению в 1865 году предоставлена непосредственно в ведение и на усмотрение земства.

Для финансирования городского и земского здравоохранения со всех граждан, живущих личным трудом и не принадлежащих к приви­легированным сословиям, взимался больничный сбор.

Земская медицина явилась значительным шагом вперед по срав­нению с дореформенной приказной медициной, так как увеличилась доступность медицинской помощи сельскому населению, и она по­степенно становилась бесплатной.

Период земской медицины характеризуется развитием и оптими­зацией системы медицинского обслуживания на селе: ростом числа врачей и врачебных участков, уменьшением среднего радиуса вра­чебного участка и количества обслуживаемого населения. С 1865 по 1870 годы количество врачей увеличилось в 12,7 раза, а с 1870 по 1920 годы — в 5,1 раза. С 1870 года по 1920 год в 5 раз увеличилось количество врачебных участков и, соответственно, в 3,4 раза уменьшилось количество обслуживаемого населения на одном врачебном участке, и в 2,3 раза уменьшился радиус врачебного участка (таблица 1).

Таблица1

Развитие здравоохранения в34 губерниях России, осуществляется земское самоуправление с 1870г. по 1920 г[3]

За 25 лет реформ были достигнуты значительные результаты и в развитии системы социального призрения: увеличено почти в 7 раз число учреждений социального призрения, количество которых к 1891 году достигло 4500, повышена доля охвата жителей страны социальным призрением, из которых 12 млн. человек получали соци­альную помощь. Появились и новые формы социального обеспе­чения: устройство санаториев и библиотек, улучшение санитарных условий проживания, устройство бюро по поиску работы, организа­ция общественных работ, содействие профессиональному обуче­нию.

К концу XIX века значительно изменилась структура получателей социальной помощи: осуществлялась социальная защита всех мало­имущих граждан, развивалась охрана детства и материнства, прово­дились превентивные мероприятия по борьбе с бедностью. В данный период на долю нищих, пользующихся социальной помощью в Прика­зах ОП, пришлось только 5%.

В июне 1903 года были приняты "Правила о вознаграждении потерпевших вследствие несчастных случаев рабо­чих и служащих, а равно членов их семейств, в предприятиях фабрич­но-заводской, горной и горнозаводской промышленности". Данный документ имел особое значение в становлении обязательного меди­ко-социального страхования в России, так как вводил обязанность работодателя и казны возмещать вред, причиненный работнику в результате несчастного случая на производстве в виде пособий по временной нетрудоспособности (50% от заработка), компенсации медицинских расходов, назначения пенсии по инвалидности (2/3 части от заработка при полной утрате трудоспособности) и пенсии по случаю потери кормильца (вдовьей — 1/3 часть от полной пенсии, сиротских — по 1/6 части от полной пенсии на сироту), а также выплаты фиксированного пособия 30 руб.на погребение.