Наполнение пульса . Наполнение пульса определяется величиной колебаний пальпируемой артерии в период ее наполнения и зависит от ударного объема левого желудочка. Для определения этого свойства пульса необходимо проксимально расположенным пальцем пережать лучевую артерию (до исчезновения пульсовой волны), затем давление прекратить и дистальным пальцем оценить амплитуду появившейся пульсовой волны. Нормальный пульс характеризуется

удовлетворительным наполнением. При большом сердечном выбросе наблюдается пульс большого наполнения или полный (pulsus plenus), например, при недостаточности клапана аорты. Малый по наполнению пульс, называемый слабым или пустым (pulsus inanis,vacuus), обусловлен низким сердечным выбросом, свидетельствующим о значительном поражении миокарда. Едва прощупываемый пульс называется нитевидным (pulsus filiformis) и часто наблюдается при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок).

При мерцательной аритмии, которая характеризуется отсутствием систолы предсердий и различным диастолическим наполнением беспорядочно сокращающихся желудочков, следующие друг за другом пульсовые волны неодинаковы по наполнению. Наиболее слабые не доходят до лучевой артерии, вследствии чего частота пульса оказывается меньше частоты сердечных сокращений. Эта разница и называется дефицитом пульса . (pulsus deficiens).

Напряжение пульса определяется уровнем артериального давления и характеризуется усилием, необходимым для пережатия артерии. Для этого пальцем, расположенным проксимально, полностью пережимают артерию. Прекращение пульсации определяется средним пальцем. У здоровых людей пульс не напряжен. При низком артериальном давлении пульс может быть мягким (pulsus mollis), при высоком - твердым (pulsus durus).

Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны определяется пережатием лучевой артерии безымянным и указательным пальцами до прекращения пульсации. Средним пальцем пальпируют артерию. У здоровых лиц она вне пульсовой волны не ощущается, а при атеросклерозе вследствие уплотнения артериальной стенки она определяется в виде плотного тяжа.

При некоторых заболеваниях описываются также дополнительные характеристики пульса - величина и форма , являющиеся производными от его наполнения и напряжения. Пульс увеличенного наполнения и напряженный называется большим (pulsus magnus), слабого наполнения и мягкий - малым (pulsus parvus). Скорым и высоким (pulsus celer et altus) называется пульс с резким подъем и быстрым спа-

дом пульсовой волны, большей, чем в норме, амплитуды. Он наблюдается при недостаточности клапана аорты, гипертиреозе. Пульс с замедленным подъемом и спадением пульсовой волны называется медленным (pulsus tardus) и наблюдается при стенозе устья аорты.

В отдельных случаях патологические изменения пульса определяются на сонной, височной, бедренной, подколенной и других артериях. Например, при атеросклерозе сосудов нижних конечностей нередко наблюдается уменьшение амплитуды колебаний артерий или отсутствие их пульсации, особенно часто на артериях тыла стоп.

Пальпация области сердца. При ощупывании области сердца определяют верхушечный и сердечный толчок, загрудинную и эпигастральную пульсации.

Верхушечный толчок пальпируется примерно у 50% здоровых лиц.Для ориентировочного определения его положения ладонь правой руки с отведенным большим пальцем кладут горизонтально под левый сосок. Затем 2-ым и 3-им пальцами уточняют локализацию, площадь,силу и высоту толчка.

В норме в положении стоя верхушечный толчок располагается в 5-ом межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединноключичной линии.В положении на левом боку верхушечный толчок смещается влево , а на правом боку - вправо. Положение верхушечного толчка зависит от изменений самого сердца или окружающих его органов. Смещение верхушечного толчка кнаружи наблюдается при расширении левого желудочка (поражение миокарда, пороки сердца). Увеличение давления в плевральной полости (выпот, гидроторакс) ведет к смещению сердца и верхушечного толчка в здоровую сторону, а плевроперикардиальные спайки сдвигают их в больную сторону.

Площадь верхушечного толчка в норме составляет не более 2кв.см. Он становится разлитым при дилатации левого желудочка.Верхушечный толчок не определяется, если он приходится на ребро,а также при эмфиземе легких и экссудативном левостороннем плеврите.

Высота (амплитуда) верхушечного толчка определяется размахом колебаний грудной стенки в области толчка. Она пропорциональна величине сердечного выброса.

Сила верхушечного толчка определяется давлением, которое он оказывает на пальпирующие пальцы. При гипертрофии левого желудочка определяется сильный (резистентный) верхушечный толчок.

Сердечный толчок пальпируется вблизи грудины, в 3-4 межреберьях слева. Появление его связано с гипертрофией правого желудочка.

Загрудинная пульсация у здоровых лиц отсутствует. Она определяется пальпаторно в яремной ямке при расширенной или удлиненной аорте,недостаточности полулунного клапана аорты.

Эпигастральная (надчревная) пульсация может зависеть от гипертрофии правого желудочка, от колебания стенки брюшного отдела аорты и пульсации печени. При гипертрофии правого желудочка она локализуется под мечевидным отростком и становится более отчетливой при глубоком вдохе. При аневризме брюшной аорты - выявляется несколько ниже и направлена сзади вперед. Пульсация брюшного отдела аорты может определяться и у здоровых людей с тонкой брюшной стенкой. Пульсация печени, ощущаемая в эпигастрии, бывает передаточной и истинной. Передаточная обусловлена сокращениями гипертрофированного правого желудочка. Истинная пульсация печени наблюдается у больных с недостаточностью трехстворчатого клапана, когда происходит обратный ток крови из правого предсер-дия в нижнюю полую вену и вены печени (положительный венный пульс). При этом каждое сокращение сердца вызывает ее набухание.

П е р к у с с и я . Перкуссия сердца проводится для определения величины, положения, конфигурации сердца и сосудистого пучка. Правая граница сердца, определяемая при перкуссии, образована правым желудочком, верхняя - ушком левого предсердия и конусом легочной артерии, а левая - левым желудочком. Правый контур сердца в рентгеновском изображении образован правым предсердием, которое расположено глубже и латеральнее правого желудочка и поэтому перкуторно не определяется.

Большая часть сердца с боков прикрыта легкими, и только небольшая область в центре непосредственно прилежит к грудной стенке. Как безвоздушный орган, часть сердца, не прикрытая легкими, дает тупой перкуторный звук и образует зону абсолютной тупости сердца .Относительная сердечная тупость соответствует ис-тинным размерам сердца и является проекцией его на переднюю грудную стенку. В этой зоне определяется притупленный звук.

Перкуссию можно проводить в горизонтальном и вертикальном положении больного. Вначале определяется правая граница относительной сердечной тупости. Так как на положение границ сердечной тупости влияет высота стояния диафрагмы, предварительно необходимо найти верхнюю границу печеночной тупости. Палец-плессиметр устанавливают горизонтально и проводят перкуссию сверху вниз по