Необходимо выяснить, чем болеют или болели ближайшие родственники больного (отец, мать, бабушка, дедушка, братья, сестры,дети). Если оба родителя страдают сахарным диабетом, то у пациента это заболевание может быть в скрытой форме. Наличие в семье случаев рака вызывает онкологическую настороженность.

Обязательным является выявление наличия каких-либо аллергических проявлений (зуд, крапивница, отек Квинке, поносы, приступы удушья и т.п.) при употреблении определенных пищевых продуктов, контакте с парфюмерными изделиями, пыльцой растений,шерстью животных и другими аллергенами. Особую важность представляет выяснение аллергии у больного на те или иные медикаментозные средства. При установлении факта аллергии нельзя назначать эти препараты.

В ходе расспроса необходимо выяснить наличие у больного вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, использование наркотиков).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общий осмотр позволяет установить состояние сознания, положение больного, его общий вид (habitus) и состояние внешних покровов.

Сознание больного может быть ясным, спутанным или отсутствовать. Различают несколько степеней нарушения сознания: ступор, когда больной плохо ориентируется в окружающем, вяло и медленно отвечает на вопросы; сопор - больной находится как бы в состоянии спячки, из которой его можно вывести лишь сильным раздражителем; кома - полная утрата сознания с исчезновением

большинства рефлексов.

Положение больного может быть активным, пассивным и вынужденным. Положение определяется как активное, если больной может легко и быстро произвольно изменить его, наблюдается при легких заболеваниях или в начальных стадиях более тяжелых, не сопровождается, как правило, нарушениями сознания (исключение составляют психические заболевания).

Пассивным называется положение, наблюдаемое при бессознательном состоянии или в случае крайней слабости, когда больной не в состоянии самостоятельно изменить позу.

Вынужденное положение больной принимает для облегчения имеющихся у него неприятных ощущений. Иногда вынужденное положение бывает столь характерным, что может служить основанием для диагностического заключения уже на этапе общего осмотра. К таким положениям относится ортопноэ - полусидячее или сидячее положение,уменьшающее тяжесть одышки при недостаточности кровообращения;

сидячее положение с наклоном вперед, характерное для больных с выпотным перикардитом и другие.

Оценка общего вида больного начинается с определения конс-титуционального типа телосложения: астенического, нормостенического или гиперстенического.

Для астенического типа характерно преобладание продольных размеров над поперечными, грудная клетка узкая и вытянута в длину, над- и подключичные ямки выражены, межреберные промежутки контурируются, лопатки отстоят от грудной клетки, эпигастральный угол острый.

У лиц гиперстенического типа поперечные размеры грудной клетки преобладают над продольными, короткие шея и конечности,хорошо развита мускулатура, тупой эпигастральный угол.

Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью основных размеров тела, конической формой грудной клетки, плотным прилеганием лопаток к грудной клетке, прямым эпигастральным углом.

Конституциональный тип телосложения наследственно обусловлен и может быть маркером некоторых болезней. Так, у больных с астеническим телосложением отмечаются более низкие цифры артериального давления, холестерина в крови. Они чаще болеют язвенной болезнью, туберкулезом. Для гиперстеников характерны наклонность к повышению артериального давления, гиперлипидемии и развитию

гипертонической, ишемической болезни, сахарного диабета, ожирения.

С типом телосложения в определенной степени связано состояние упитанности (питания) больного. Для оценки массы тела используются различные показатели. Чаще других для этой цели используют формулу: масса тела в кг равна росту в см минус 100, с колебаниями 10%. Кроме того необходимо определить толщину кожной складки, захватываемой двумя пальцами на уровне пупка или под

лопаткой. Эта складка вместе с подлежащей клетчаткой в норме равна 1 см.

Пониженное питание наблюдается при голодании, обезвоживании, нарушениях пищеварения. Крайняя степень похудания -kachexia - бывает при злокачественных новообразованиях, некоторых эндокринных заболеваниях.

Повышение массы тела - ожирение (adipositas) может быть алиментарным, или возникать при заболеваниях эндокринных желез.Различают четыре степени ожирения: I - масса тела превышает нормальную на 10-30%, II - на 31-50%, III - на 51-100%, и IV - более, чем вдвое.

Необходимо оценить _состояние суставов .: их конфигурацию, наличие или отсутствие отечности, гиперемии кожи над ними, возможности активных и пассивных движений в полном объеме, болезненности при этом.

При исследовании состояния внешних покровов .прежде всего обращают внимание на свойства кожи: окраску, чистоту, тургор,влажность, температуру.

Окраска кожи зависит от количества пигмента, толщины кожи,ее прозрачности и кровенаполнения. Наиболее распространенными изменениями цвета кожи являются бледность, гиперемия, синюшность, желтуха.

Бледность наблюдается при анемиях, спазме поверхностных сосудов, при отеках.

Покраснение кожи (hyperemia) бывает при повышении содержания эритроцитов и гемоглобина в крови, расширении кожных сосудов.

Синюха или цианоз (cyanosis) возникает вследствие накопления в крови большого количества восстановленного гемоглобина при выраженной сердечной или дыхательной недостаточности. Различают периферический или холодный (акроцианоз), встречающийся при заболеваниях сердца, и диффузный или теплый цианоз, отмечаемый при заболеваниях дыхательной системы.

Желтуха (icterus) развивается при отложении в коже желчного пигмента - билирубина. Необходимо отличать истинную желтуху от окрашивания кожи в желтый цвет вследствие приема некоторых веществ (акрихина, каротина). В последнем случае склеры никогда не окрашиваются.

Из других патологических окрасок можно отметить бронзовую пигментацию, характерную для заболеваний надпочечников.

При осмотре могут быть отмечены отдельные участки депигментации в виде белых пятен (витилиго) или мелких пятнышек (лейкодерма). Полная потеря кожей пигмента (альбинизм) встречается редко.

Чистота. На коже могут быть отмечены высыпания разнообразного характера (эритема, крапивница, герпес, петехии), кровоподтеки. Следует обращать внимание также на наличие рубцов после операций, травм, ожогов.

Упругость (тургор). Это свойство исследуется путем захвата двумя пальцами кожи тыльной поверхности кисти больного. При нормальном тургоре собранная в складку кожа быстро расправляется.Долго сохраняющаяся складка свидетельствует о снижении эластичности кожи (при исхудании, обезвоживании).

Влажность определяется при осмотре и ощупывании кожи. Повышение влажности (гипергидроз) отмечается при лихорадочных состояниях, повышении основного обмена, острой сосудистой недостаточности. Ненормальная сухость кожи характерна для обезвоживания,стойкого спазма кожных сосудов.