Нередко на аорте можно выслушать и систолический шум, связанный с ускорением тока крови через относительно узкое для увеличенного систолического объема устье аорты. При отсутствии II тона сочетание этого шума с диастолическим создает своеобразный"шум пильщика", в котором, по сравнению с комбинированным аортальным пороком, сохраняется преобладание диастолического компонента.

При очень большой регургитации иногда удается выслушать на верхушке пресистолический шум (шум Флинта), возникающий вследствие прикрытия обратным током крови створки митрального клапана,что создает относительный стеноз атрио-вентрикулярного отверстия.

При аортальной недостаточности на бедренной артерии можно выслушать двойной шум Виноградова-Дюрозье. При постепенно усиливающемся давлении стетоскопом слышится вначале систолический шум(вследствие сужения просвета артерии), а затем короткий нежный шум в диастоле (обратный ток крови).

Систолическое артериальное давление при аортальной недостаточности повышается, а диастолическое снижается ( иногда и не определяется вовсе), что приводит к возрастанию пульсового давления.

Диагностика порока. Основными диагностическими критериями являются смещение левой границы сердца кнаружи (дилатация левого желудочка), ослабление II тона на аорте и диастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба, описанные сосудистые симптомы.

Дополнительные методы исследования . Рентгенологически выявляется дилатация и гипертрофия левого желудочка. Сердце приобретает "аортальную конфигурацию", с подчеркнутой талией (форма"сидящей утки"). Увеличение левого желудочка при этом пороке выражено значительно больше, чем при стенозе устья аорты. Выявляются сокращения сердца с большой амплитудой.

На электрокардиограмме имеются признаки гипертрофии левого желудочка.

Эхокардиографическое исследование позволяет зафиксировать отсутствие полного смыкания створок аортального клапана в диастолу, увеличение диаметра и усиление пульсации стенок аорты, дилатацию полости и гиперкинезию стенок левого желудочка, диастолическое дрожание передней створки митрального клапана (ультразвуковой эквивалент шума Флинта). При допплеркардиографии определяется ретроградный диастолический кровоток в выносящем тракте левого желудочка.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ТРЕХСТВОРЧАТОГО КЛАПАНА

(Insufficientia valvulae tricuspidalis)

К этиологическим причинам трикуспидальной недостаточности относятся ревматизм, инфекционный эндокардит, травматическое повреждение клапана.

Различают органическую и относительную недостаточность. В первом случае имеется сморщивание, укорочение створок, папиллярных мышц и сухожильных хорд. Однако деформация клапана не бывает значительно выраженной, обызвествления обычно не происходит. При относительной недостаточности морфологические изменения клапана отсутствуют, а створки неполностью перекрывают правое атрио-вентрикулярное отверстие вследствие того, что сухожильное кольцо резко растянуто при значительной дилатации правого желудочка (у больных с митральными пороками).

Изменения гемодинамики . Неполное смыкание створок клапана вызывает обратный ток крови из правого желудочка в правое председие во время систолы. Предсердие переполняется кровью (регургитация и поступление из полых вен), что ведет к его дилатации.В правый желудочек поступает этот увеличенный объем крови,вследствие чего он расширяется. Так как правые отделы сердца в функциональном отношении являются слабыми, довольно быстро наступает декомпенсация, проявляющаяся венозным застоем в большом круге кровообращения.

Жалоб, характерных для этого порока, не существует.

О с м о т р . Отмечается набухание и пульсация шейных вен(положительный венный пульс) вследствие регургитации крови из правого желудочка в правое предсердие и далее в полые и яремные вены.

В прекордиальной области может наблюдаться сердечный толчок как проявление гипертрофии правого желудочка и эпигастральная(правожелудочковая) пульсация.

П а л ь п а ц и я . Характерным является наличие сердечного толчка и эпигастральной пульсации.

П е р к у с с и я. Правая граница относительной сердечнойтупости смещается кнаружи (дилатация правого желудочка).

А у с к у л ь т а ц и я . У основания мечевидного отростка определяется ослабление I тона (отсутствие периода замкнутого клапана, большое диастолическое наполнение правого желудочка),самостоятельный систолический шум (регургитация крови в предсердие).

Диагностика порока. Диагностические критерии данного порока- набухание и пульсация шейных вен, ослабление I тона и систолический шум у основания мечевидного отростка.

Дополнительные методы исследования . Рентгенологически отмечается увеличение правого предсердия и правого желудочка.

На электрокардиограмме могут быть признаки гипертрофии правого предсердия ("Р-pulmonalae") - увеличение амплитуды зубца Р,признаки гипертрофии правого желудочка.

Эхокардиографическое исследование позволяет увидеть большую амплитуду и разнонаправленное движение створок трикуспидального клапана, а также дилатацию правого желудочка и предсердия, усиленную пульсацию их стенок, отсутствие полного систолического смыкания створок клапана. При допплеровском исследовании фиксируется трикуспидальная регургитация (обратный систолический ток

крови в правое предсердие).

СИНДРОМ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Дыхательная недостаточность - состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается за счет усиленной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма.

При дыхательной недостаточности (ДН) нормальный газовый состав крови длительное время обеспечивается благодаря включению компенсаторных механизмов: увеличение минутного объема дыхания за счет глубины и частоты его, учащение сердечных сокращений,увеличение сердечного выброса, усиление выведения связанной углекислоты и недоокисленных продуктов обмена почками, повышение

содержания гемоглобина и количества эритроцитов, что увеличивает кислородную емкость крови.

Различают центрогенную (при нарушении функции дыхательного центра), нервно-мышечную (при расстройстве деятельности дыхательных мышц, двигательных нервов и нервно-мышечных синапсов),торакодиафрагмальную (при расстройстве биомеханики дыхания вследствие перелома ребер, кифосколиоза, высокого стояния диафрагмы, распространенных плевральных сращений) и бронхолегочную(при патологических процессах в легких и дыхательных путях) ДН.

Бронхолегочная ДН может быть обструктивной, рестриктивной и смешанной.

Поражение дыхательных путей сопровождается частичным или полным нарушением проходимости (инородное тело, отек слизистой,бронхоспазм, сдавление опухолью, закупорка секретом бронхиальных желез), что ведет к _обструктивной ДН . Рестриктивная форма может быть вызвана уменьшением дыхательной поверхности при острой или хронической пневмонии, эмфиземе, пневмосклерозе, резекции легкого или его доли и других состояниях.