межреберьям по правой срединноключичной линии. Переход перкуторного звука от ясного к тупому соответствует искомой границе ( в норме на 6-ом ребре). Затем палец-плессиметр переносят на одно межреберье выше (в норме в 4-е межреберье), ставят параллельно определяемой правой границе сердца (вертикально) и продолжают перкуссию в медиальном направлении.

Для определения границ относительной сердечной тупости применяется средняя сила перкуторного удара.

Правая граница относительной сердечной тупости в норме проходит по правому краю грудины.

Перемещая плессиметр медиальнее границы относительной тупости, пользуясь тишайшей перкуссией, находят правую границу абсолютной тупости. Она соответствует появлению тупого перкуторного звука, и в норме проходит по левому краю грудины.

Верхняя граница определяется по вертикали, проходящей между левыми грудинной и окологрудинной линиями. Плессиметр располагается параллельно искомой границе (горизонтально) и перемещается,начиная с подключичной области, последовательно по ребрам и межреберьям. Появление притупления перкуторного звука соответствует верхней границе относительной тупости (в норме на 3-ем ребре),ниже при тишайшей перкуссии появляется тупой звук, что соответствует верхней границе абсолютной тупости сердца (в норме на 4-ом ребре).

Границы относительной и абсолютной тупости сердца слева в норме практически совпадают и находятся на краю верхушечного толчка (в 5-ом межреберье на 1 - 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии).

Граница относительной сердечной тупости смещается вследствии изменения положения сердца в грудной клетке или при увеличении (дилатации) какой-либо камеры. Обычно величины относительной и абсолютной тупости меняются однонаправленно . Но при выпотном перикардите, фиброзе легких увеличивается в основном зона абсолютной тупости. При выраженной эмфиземе сердце почти пол-

ностью прикрывается легкими, и зона абсолютной тупости уменьшается или вовсе исчезает.

Сосудистый пучок , который образован аортой и легочной артерией, в норме не выходит за пределы грудины. Определение его границ проводят во 2-ом межреберье последовательно справа и слева от срединноключичной линии к грудине до появления притупленного перкуторного звука. Смещение границ сосудистого пучка кнаружи отмечается при расширении или удлинении аорты.

А у с к у л ь т а ц и я . Выслушивание сердца является наиболее важным из физикальных методов исследования сердечно-сосудистой системы. При аускультации оцениваются звуки, возникающие в сердце при его работе (тоны, шумы).

Для правильной оценки данных аускультации необходимо знать места лучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с тем или иным клапаном. Проекции клапанов на переднюю грудную стенку расположены близко друг от друга (митральный клапан проецируется слева у грудины в области прикрепления 4-ого ребра, трехстворчатый - на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща 3-его ребра слева и хряща 5-ого ребра справа. Клапан легочного ствола проецируется во втором межреберье слева от грудины, клапан аорты - посередине грудины на уровне третьих грудных хрящей).

Однако, выслушивание звуков сердца зависит не только от места возникновения звуковых колебаний, но и от их проведения по току крови и прилегания к грудной стенке отдела сердца, в котором они образуются. Это позволяет найти на грудной стенке зоны наилучшего выслушивания звуковых явлений, связанных с работой каждого клапана.

Выслушивание звуков, образующихся при работе клапанов сердца проводится в определенной последовательности: митральный клапан, полулунный клапан аорты, полулунный клапан легочной артерии, трехстворчатый клапан. Такая очередность аускультации объясняется частотой их поражения.

Первая точка аускультации, верхушка сердца- место выслушивания митрального клапана. Во 2-ом межреберье у правого края грудины выслушивается аортальный клапан, во 2-ом межреберье у левого края грудины - клапан легочной артерии. У основания мечевидного отростка слева - место выслушивания трехстворчатого кла-пана. У места прикрепления 4-ого ребра к грудине слева (анатомическая проекция клапана) также выслушивается митральный клапан.Точка Боткина - Эрба (3-е межреберье у левого края грудины) слу-жит для выслушивания шума аортальной недостаточности.

Тоны сердца. У здоровых лиц всегда выслушиваются два тона сердца. В образовании I тона участвуют три фактора. Начальные колебания обусловлены сокращением миокарда желудочков (мышечный фактор). Главный, клапанный, фактор связан с колебаниями створок закрывшихся атриовентрикулярных клапанов. Конечная часть I тона образована колебаниями аорты и легочной артерии (сосудистый фак-тор).

II тон возникает в результате напряжения створок закрывшихся клапанов аорты и легочной артерии (клапанный фактор), а также колебания самой аорты и легочной артерии в конце систолы желудочков (сосудистый фактор).

У здоровых лиц на верхушке сердца слышен громкий I тон, короткая пауза (систола желудочков), и менее громкий II тон, за которым следует более продолжительная пауза (диастола желудочков). На основании сердца II тон громче , чем первый. Это обусловлено тем, что II тон на верхушке и I тон на основании являются проводными и выслушиваются хуже, чем в местах их образования.

При патологии звучность тонов сердца может изменяться, что затрудняет определение I и II тона при аускультации. Для определения тонов сердца следует помнить, что I тон совпадает по времени с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий.

Звучание сердечных тонов может ослабевать или усиливаться.Одинаковое изменение обоих тонов чаще зависит от внесердечных причин. Звучность обоих тонов ослабевает при ожирении, эмфиземе легких, скоплении жидкости в левой плевральной полости или полости перикарда, что связано с ухудшением проведения звуков. При улучшении же условий проведения (тонкая грудная стенка, сморщи-вание краев легких) тоны сердца равномерно усиливаются. Одновременное изменение звучности тонов не имеет существенного значения для диагностики поражения самого сердца. Большее диагностическое значение имеет изолированное изменение силы I или II тона.

Ослабление I тона на верхушке и у основания мечевидного отростка обычно связано со следующими причинами:

1) отсутствие периода замкнутых клапанов (при недостаточности митрального или трехстворчатого клапана), когда не происходит нормального напряжения разрушенных или деформированных створок их;

2) повышение диастолического наполнения желудочков (недостаточность митрального и аортального клапанов), когда уменьшается амплитуда колебания створок клапанов;

3) ослабление сократительной способности миокарда (при миокардите, дистрофии миокарда, кардиосклерозе), за счет ослабления мышечного компонента I тона;

4) выраженная гипертрофия желудочка, при которой снижается скорость сокращения миокарда из-за замедления его возбуждения.

Усиление I тона на верхушке сердца наблюдается при:

1) уменьшении диастолического наполнения желудочка, что приводит к более быстрому и энергичному сокращению его и увеличению амплитуды колебаний клапана (митральный стеноз);