В настоящее время врачи пользуются и прямой, и непрямой аускультацией. При первом способе звуки воспринимаются без искажений. Но он неприменим для аускультации определенных областей(надключичные ямки, подмышечные области и др.). Непрямая аускультация более гигиенична, удобнее для врача, особенно при выслушивании тяжелого больного. Она позволяет выслушивать более слабые и высокие звуки. Звуки с частотой колебаний от 20 до 200гц (III тон сердца) лучше выслушиваются при помощи стетоскопа, а звуки с частотой свыше 200 гц (диастолический шум аортальной недостаточности) - с применением мембранного фонендоскопа.

Правила и техника аускультации . Для получения достоверных результатов при аускультации необходима тишина в помещении, комфортная температура воздуха, удобное положение больного и врача.Необходима герметизация системы "тело больного - ухо врача",прежде всего плотное и полное прилегание раструба стетоскопа к выслушиваемой поверхности. При густом волосяном покрове участок

кожи, где производится выслушивание, можно смочить водой, чем устраняется возникновение дополнительных звуков. Следует в ряде случаев пользоваться такими приемами, как выслушивание дыхательных и сердечных шумов после кашля, физической нагрузки, при задержке дыхания, перемене положения тела и т.п.

Аускультация является очень важным методом для распознавания различных заболеваний, особенно сердца, легких. Трудности заключаются не столько в слабой слышимости, сколько в дифференциации и правильном истолковании сложных звуков, что достигается только на основе опыта.

Клиническая топография

Для локализации патологических изменений (болезненность,поражение кожи) и проекции границ внутренних органов на наружную поверхность тела человека врач должен пользоваться едиными ориентирами и знать наружную клиническую топографию Топографические линии и образуемые ими области определяют по естественным опознавательным пунктам человеческого тела. Этими опознаватель-

ными пунктами являются:

1) ключицы;

2) ребра и реберные дуги;

3) грудина, ее рукоятка, тело и мечевидный отросток;

4) угол Людовика (angulus Ludovici) - соединение рукоятки грудины с ее телом - опознавательный пункт для 2-ого ребра;

5) остистые отростки позвонков (отдельно выявляется остистый отросток 7-ого шейного позвонка - наиболее выступающий при наклоне головы вперед);

6) лопатки, нижний угол которых при опущенных руках находится на уровне 7-ого ребра;

7) гребни подвздошных костей;

8) лобковое сочленение;

9) надключичные и подключичные ямки;

10) яремная ямка;

11) подмышечные ямки;

12) межреберные промежутки;

13) надлопаточные ямки;

15) межлопаточное пространство;

16) поясничная область.

Опознавательными вертикальными линиями являются:

1) передняя срединная линия (linea mediana anterior), проходящая вертикально по середине грудины;

2) грудинные линии (ll. sternalis dextra et sin.), проходящие по краям грудины;

3) срединноключичные линии (ll. medioclavicularis dex. Et sin.) - вертикаль, проходящая через середину ключицы;

4) окологрудинные линии (ll. parasternalis dex. et sin.) -по середине расстояния между грудинной и срединноключичной линими;

5) передние подмышечные линии (ll. axillaris anterior dex.et sin.), проходящие по переднему краю подмышечной впадины;

6) средние подмышечные линии (ll. axillaris media dex. etsin), проходящие через середину подмышечной впадины;

7) задние подмышечные линии (ll. axillaris posterior dex.et sin.), проходящие по заднему краю подмышечной впадины;

8) позвоночная линия или задняя срединная (l. Mediana posterior), проходящая по остистым отросткам позвонков;

9) лопаточные линии (ll. scapularis dex. et sin.), проходящие через угол лопатки при опущенных руках;

10) околопозвоночные линии (ll. paravertebralis dex. etsin.) - посередине между позвоночной и лопаточной линиями.

Горизонтальные опознавательные линии:

1) двуреберная (l. bicostalis), соединяющая нижние концы реберных дуг;

2) двуподвздошная (l. biiliaca), соединяющая верхние передние ости подвздошных костей.

Поверхность живота делится на ряд областей:

1) эпигастральная - regio epigastrica - верхняя срединная часть передней брюшной поверхности, ограниченная сверху сходящимися к мечевидному отростку реберными дугами, с боков - парастернальными линиями, снизу - двуреберной линией;

2) подреберные области - regio hypochondrica dex. et sin. -граничащие с эпигастральной справа и слева по тем же линиям;

3) мезогастральная или пупочная - regio mesogastrica - расположенная в средней части живота, вокруг пупка, ограниченная сверху двуреберной, с боков - парастернальными, снизу - двуподвздошной линиями;

4) боковые области живота - regio abdominalis dex. et sin.- области живота справа и слева от пупочной области;

5) надлобковая - regio suprapubica - нижняя средняя часть живота, ограниченная сверху двуподвздошной, с боков - парастернальными линиями, снизу - лобковым сочленением;

6) подвздошные области - regio iliaca dex. et sin. – справа и слева от надлобковой области.

НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

РАССПРОС

Ж а л о б ы б о л ь н о г о

В начале расспроса выявляются основные жалобы, с которыми больной обратился к врачу.

Основные (главные) жалобы больных с сердечной патологией одышка, боли в области сердца, сердцебиение, перебои в работе сердца и реже - кашель, кровохарканье, головокружение.

Одышка (dyspnoe) - затрудненное дыхание с изменением его частоты, глубины и ритма, проявляющееся ощущением нехватки воздуха. Одышка - наиболее раннее и постоянное проявление недостаточности кровообращения. Она зависит от нарушения кровообращения, в первую очередь, в малом круге. При застое в нем крови происходит снижение парциального давления кислорода и повышение содержания углекислоты в крови, что приводит к раздражению дыхательного центра, учащению и углублению дыхания.

Сердечная одышка характеризуется нарушением дыхания в обе фазы (вдоха и выдоха) и носит название смешанной. Реже встречается инспираторная одышка, когда затруднен только акт вдоха.Сердечная одышка возрастает при физической нагрузке и после еды.Особенностью сердечной одышки является ее усиление в горизонтальном положении больного, что вынуждает его находиться в сидячем или полусидячем положении.

Быстро развивающаяся и очень сильная одышка, при которой больной буквально задыхается и близок к асфиксии, называется удушьем. Удушье, наступающее периодически и внезапно, называется сердечной астмой. Оно возникает вследствие острого развития слабости левого желудочка (при сохранности функции правого), что приводит к застою и повышению давления в малом круге кровообра-

щения, способствуя пропотеванию жидкости из капилляров в альвеолы и развитию отека легких.

Боли в области сердца являются важным и частым симптомом у больных с сердечно-сосудистой патологией. Наиболее частая их причина - нарушение коронарного кровотока вследствие атеросклероза венечных артерий, приводящее к ишемии миокарда. Эти боли получили название стенокардитических. Они чаще всего сжимающие,давящие, жгучие, имеют приступообразный характер, возникают при