ИССЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

М е с т н ы й о с м о т р . Физикальное исследование дыхательной системы начинают с осмотра грудной клетки. При этом следует обращать внимание на ее форму, наличие деформаций или асимметрии, равномерность участия в дыхании обеих ее половин.

В диагностике заболеваний дыхательной системы определенное значение имеют две патологические формы грудной клетки - паралитическая и эмфизематозная.

Паралитическая грудная клетка представляет собой крайний тип астенического варианта: преобладание поперечного размера над передне-задним, западение над- и подключичных ямок, косонисходящий ход ребер, острый эпигастральный угол. Такая форма свойственна тяжелым хроническим неспецифическим заболеваниям легких,туберкулезу.

При эмфиземе легких грудная клетка имеет бочкообразную форму, она как бы зафиксирована в положении максимального вдоха,передне-задний размер приближается к поперечному, ход ребер почти горизонтальный, межреберья широкие, над- и подключичные ямки выполнены, эпигастральный угол тупой.

Деформация грудной клетки может проявляться западением или выпячиванием ее в каком-либо участке, развивающимися вследствие заболеваний легких и плевры. Западение может быть результатом сморщивания (фиброза) или спадения (ателектаза) легкого. Односторонее выпячивание или расширение грудной клетки может быть

обусловлено скоплением в плевральной полости жидкости (гидроторакс) или воздуха (пневмоторакс).

При осмотре обращается внимание на симметричность дыхательных движений грудной клетки. Врач должен приложить руки к задне-нижней поверхности грудной клетки слева и справа и попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и выдохов. Отставание какой-либо половины грудной клетки может быть следствием поражения плевры (сухой и выпотной плеврит) и легких (пневмония, ателектаз). Равномерное снижение и даже отсутствие дыхательных экскурсий с обеих сторон характерно для эмфиземы легких.

Наблюдая за дыханием, определяют его частоту (норма 16-20 в мин.), ритм, соотношение между длительностью вдоха и выдоха (вдох удлиняется при сужении гортани, трахеи, выдох - при сужении мелких бронхов).

П а л ь п а ц и я . Пальпация позволяет уточнить полученное при осмотре представление о форме грудной клетки и об амплитуде дыхательных движений, установить резистентность и болезненность ее в тех или других участках, уловить шум трения плевры, определить голосовое дрожание.

При пальпации грудной клетки обеими руками, положив их всей ладонью на исследуемые участки симметрично и как бы охватывая ее с двух противоположных сторон, можно составить представление о передне-заднем размере грудной клетки и о величине ее дыхательных экскурсий.

Для определения резистентности грудной стенки надо пальпировать межреберные промежутки, проводя по ним пальцами. В норме эта манипуляция дает ощущение эластичности. При патологических состояниях (экссудативный плеврит, уплотнение легкого, опухоль плевры) возникает ощущение повышенной плотности.

Болезненность при пальпации может быть обусловлена поражением межреберных нервов, мышц, ребер или плевры.

Пальпацией, кроме того, удается определить шум трения плевры (при обильных грубых отложениях фибрина), сухие жужжащие хрипы при бронхитах и своеобразный хруст при подкожной эмфиземе.

Наиболее информативна пальпация при определении голосового дрожания. Голосовое дрожание - это те ощущения вибрации грудной клетки, которые получают руки врача, положенные на грудную клетку пациента, громким низким голосом произносящего слова со звуком "р" (например: "тридцать три", "раз, два, три"). Колебание голосовых связок передается грудной клетке воздухом, находящимся в трахее, бронхах и альвеолах. Для проведения голосового дрожания необходимо, чтобы бронхи были проходимы, а легочная ткань прилегала к грудной стенке. Определение голосового дрожания производится обеими руками одновременно на строго симметричных местах. У здорового человека оно одинаково по силе с обеих сторон.

Ослабление или отсутствие голосового дрожания в какой-либо зоне может быть обусловлено наличием жидкости или газа в плевральной полости, закупоркой бронха, например, опухолью, с возникновением обтурационного ателектаза. Усиление голосового дрожания наблюдается при уплотнении легочной ткани (крупозная пневмония), что способствует лучшему проведению колебаний, а также

при образовании полости в легком, которая создает резонанс звука и обычно окружена зоной воспалительной инфильтрации.

П е р к у с с и я. Перкуссию легких удобнее всего производить при спокойном вертикальном (стоячем или сидячем) положении больного. Руки его должны быть опущены или положены на колени.Начинать исследование необходимо со сравнительной перкуссии и проводить ее в следующей последовательности: надключичные ямки; передняя поверхность в 1-ом и 2-ом межреберьях; боковые поверхности (руки больного при этом кладутся на голову); задняя поверхность - в надлопаточных областях, в межлопаточном пространстве и ниже углов лопаток.

Палец-плессиметр в над- и подключичных областях устанавливается параллельно ключице, на передней и боковых поверхностях -по ходу межреберий, в надлопаточных областях - параллельно ости лопатки, в межлопаточном пространстве - параллельно позвоночнику, а ниже угла лопатки - вновь горизонтально по межреберьям.

С помощью сравнительной перкуссии определяют характер перкуторного звука и его одинаковость на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия грудной клетки дает все три основные разновидности перкуторного звука: ясный легочный, тупой и тимпанический.

Ясный легочный звук возникает при перкуссии тех мест, где непосредственно за грудной клеткой лежит неизмененная легочная ткань. Сила и высота легочного звука меняются в зависимости от возраста, формы грудной клетки, развития мышц, величины подкожно-жирового слоя.

Тупой звук получается на грудной клетке всюду, где к ней прилегают плотные паренхиматозные органы - сердце, печень, селезенка. В патологических условиях он определяется во всех случаях уменьшения или исчезновения воздушности легочной ткани, утолщения плевры, заполнения плевральной полости жидкостью.

Тимпанический звук получается там, где к грудной стенке прилежат полости, содержащие воздух. В нормальных условиях он определяется только в одном участке - слева внизу спереди, в так называемом "полулунном пространстве Траубе", где к грудной стенке прилежит желудок с воздушным пузырем. В патологических условиях тимпанический звук наблюдается при скоплении воздуха в полости плевры, наличии в легком полости (абсцесс, каверна) наполненной воздухом, при эмфиземе легких в результате увеличения их воздушности и уменьшения эластичности легочной ткани.

Топографическая перкуссия имеет цель определение границ легких: высоты стояния верхушек, положения нижних краев и их подвижности.

Определение верхних границ легких производится путем перкуссии легочных верхушек спереди над ключицей или сзади над остью лопатки. Спереди палец-плессиметр устанавливают над ключицей и перкутируют вверх и медиально до притупления звука (кончик пальца при этом должен следовать по заднему краю кивательной мышцы). Сзади перкутируют от середины надостной ямки по направлению к 7-ому шейному позвонку. В норме высота стояния верхушек легких определяется спереди на 3-4 см выше ключицы, а сзади находится на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка.