Незначительно выраженные признаки гепатотоксичности наблюдаются во вре­мя лечения Роаккутаном у 10% больных, хотя серьезные поражения печени, как сви­детельствует многолетний опыт применения этого препарата,"маловероятны (Layton A.M., 1996). У больных могут повышаться активность трансаминаз (АЛТ и ACT) и со­держание липидов (триглицеридов, а иногда и общего холестерина) в сыворотке крови. Гиперлипидемия возникает обычно в сроки от 4 до 6 недель после начала лече­ния Роаккутаном в больших дозах и не сопровождается осложнениями (Shalita A.R. et al., 1983). При констатации указанных побочных реакций тактика врача заключается в следующем: 1) устанавливают регулярный лабораторный контроль; 2) больному дают рекомендации воздерживаться от алкоголя, жирной пищи и большого количества углеводов; 3) при ухудшении биохимических показателей показано снижение суточ­ной дозы Роаккутана и в редких случаях прекращение лечения.

Противопоказания. К противопоказаниям для назначения Роаккутана относят:

- повышенную чувствительность и индивидуальную непереносимость активного вещества препарата;

- почечную и печеночную недостаточность;

- гипервитаминоз А;

- гиперлипидемию (особенно за счет триглицеридов);

- беременность и кормление ребенка грудью.

Меры предосторожности при назначении лечения. Роакутан обладает сильным тератогенным действием, что ограничивает его применение любой женщине детородного возраста. В связи с этим его назначают женщинам, страдающим тяже­лыми, уродующими формами угрей, и только в тех случаях, когда другие методы терапии оказываются совершенно неэффективными.

Перед лечением необходимо с большой достоверностью убедиться в от­сутствии у женщины беременности и каждая женщина должна быть подробно инфор­мирована о возможном тератогенном действии препарата. Женщины детородного возраста должны использовать высокоэффективные противозачаточные средства в течение 1 месяца до лечения, на протяжении всего курса лечения и в течение 1 ме­сяца после его прекращения. Лечение Роаккутаном начинают только на второй или третий день следующего нормального менструального цикла. Если, несмотря на ме­ры предосторожности, в период лечения или в течение 1 месяца после его окончания возникает беременность, имеется высокая вероятность уродств плода (энцефалопатия, гидро- и микроцефалия, аномалии скелета, головного и спинного мозга).

Исследования на добровольцах, больных конглобатными угрями, показали, что ретиноиды, в частности Роаккутан, у лиц мужского пола не оказывают токсического воздействия на морфологию и подвижность сперматозоидов, не угнетают спермато­генез, а наоборот, при патологии положительно влияют на репродуктивную функцию (Wagner А. et al., 1980; Schill W.B. et at., 1981; Torok L, et al., 1985).

Лицам, страдающим алкоголизмом и ожирением, лечение Роаккутаном прово­дят с большей осторожностью и с более частым лабораторным контролем. Больным сахарным диабетом или при подозрении на него дополнительно к этому необходимо проводить еженедельное определение сахара в крови.

Синтетические ретиноиды, как и тетрациклины, способны вызывать повышение внутричерепного давления, поэтому их одновременное применение противопоказано. Нельзя применять синтетические ретиноиды одновременно с метотрексатом. Не ре­комендуется назначать средства, обладающие кератолитическими и эксфолиативным действием. Во время лечения Роаккутаном нельзя злоупотреблять солнеч­ными облучениями.

В период лечения Роаккутаном больным противопоказана терапия витамином А и употребление в пищу в большом количестве продуктов, содержащих витамин А (морковный сок, икра, печень минтая и трески).

Тактика врача до назначения и во время проведения лечения Роаккутаном

До начала лечения врачу следует:

1. Исключить противопоказания.

2. Предупредить больного о возможных побочных реакциях во время лечения и про­информировать о их безопасности и временном характере.

3. Провести лабораторные исследования, которые включают определение активности трансаминаз (АЛТ и ACT) и содержание в сыворотке крови триглицеридов и общего холестерина. При выявлении патологических отклонений посоветовать больному обследоваться и при необходимости провести лечение у соответствующего специа­листа, а назначение Роаккутана отсрочить.

4. Женщине детородного возраста рекомендовать с особой тщательностью исклю­чить беременность (проводится тест на определение беременности).

В ходе лечения врач обязан:

1.Ежемесячно проводить исследование активности АЛТ и ACT, а также уровня триглицеридов, общего холестерина и щелочной фосфатазы.

2. При обнаружении пиперлипидемии или других биохимических отклонений лабо­раторные исследования проводить каждые 2 недели, а вопрос о тактике лечения (снижение суточной дозы Роаккутана или его отмена) решать индивидуально с уче­том динамики биохимических показателей.

3. У женщин ежемесячно проводить тест на определение беременности.

После окончания лечения врач проводит у больных:

1. Исследования АЛТ и ACT, щелочной фосфатазы, триглицеридов и общего холе­стерина.

2. У женщин дополнительно к этому по завершении лечения и через месяц после его окончания тест на беременность.

Заключение:

Роаккутан в настоящее время широко используют в практике лечения больных с угревой сыпью и оценивают как один из лучших лечебных средств при этом заболе­вании (Гребенников В.А., Темников В.Е., 1996; Кубанова А.А. и соавт., 1996), однако среди врачей продолжает оставаться совершенно неоправданная настороженность к данному препарату. Это предубеждение, прежде всего, связано с тератогенными свойствами Роаккутана и большим количеством возможных побочных эффектов, возникающих во время лечения. Вместе с тем многолетний опыт использования Ро­аккутана у больных угревой болезнью и обширная научная информация свидетель­ствуют о том, что при четком соблюдении правил лечения и мер предосторож­ности даже долговременное применение этого препарата безопасно для здоровья пациента. Достигаемый при этом методе терапии клинический эффект вселяет определенный прогностический оптимизм для излечения у этого контингента больных.

Ретинола пальмитат

Для лечения вульгарных угрей рекомендуют отечественный препарат из группы ретиноидов - ретинола пальмитат, который является биологически активной формой витамина А и представляет собой однородную массу светло-желтого цвета. При тем­пературе +26 ° С он превращается в прозрачную маслянистую жидкость. Ретинола пальмитат стабилизирован в соевом масле, легко всасывается из кишечника и депо­нируется в печени. Его действие на эпителиальные клетки главным образом касается основных процессов морфогенеза - детерминации, пролиферации и дифференцировки эпителиальных клеток. Ретинола пальмитат тормозит процессы кератинизации и дифференцировки эпителиальных клеток, в том числе и себоцитов, с чем и связано его ингибирующее действие на секрецию кожного сала. Дополнительно к этому ретинола пальмитат усиливает миелопоэз, активирует функции макрофагов и оказывает иммуномодулирующее и противовоспалительное действие в гнойных очагах, снижая активность медиаторов воспаления - лейкотриенов В4. По сравнению с другими со­временными ретиноидами (Роаккутан, Тигазон и др.) он менее токсичен, но действует относительно медленнее, поэтому эффективен только при длительном применении. Назначение ретинола пальмитата сопряжено с меньшим риском возникновения воз­можных побочных реакций и осложнений, однако по ближайшим и отдаленным ре­зультатам лечения он уступает Роаккутану.