Бугорковый сифилид, поданным К Р. Аствацатурова (1971), В.Я. Арутюнова (1972), наблюдается у 30-45% больных с третичными формами сифилиса. Бугорок - это инфильтративный первичный элемент, возвышающийся над уровнем кожи, залегающий в сетча­том слое дермы и некротизирующийся в процессе эволюции. Ин­фильтрат бугорка отличается плотностью, отсутствием тенденции к периферическому росту, он резко отграничен от окружающих тка­ней. Цвет бугорка чаще буровато-красный или застойно-гиперемированный с последующей легкой пигментацией по периферии. По­верхность бугорка слегка шелушащаяся или блестящая, напряженная, форма холмовидная или конусообразная. Размеры варьируют от просяного зерна до горошины. Эволюция бугорка протекает по двум путям: 1-й путь - «сухое» разрешение, без изъязвления, с формированием атрофичных рубцов; 2-й путь - изъязвление с об­разованием четко очерченных язв с плотными, приподнятыми, не­подрытыми краями и неровным дном с некротическим налетом. Язвы безболезненные, отличаются характерной инфильтрацией краев и дна, заканчивают свое существование депигментированными руб­цами, окруженными буроватой каймой. По этому признаку, а так­же из-за различной глубины расположения очагов некроза рубцы после бугорков формируются на различном уровне, вследствие чего их называют «мозаичными». Число бугорковых элементов различно и чаше колеблется от 7-8 до 30-40.

По характеру отдельных элементов и своеобразию их расположе­ния различают 4 вида бугорковых сифилидов: сгруппированные, карликовые, серпигинируюшие и бугорки площадкой. Наиболее рас­пространенный тип - сгруппированные бугорки. Расположенные близко друг к другу, они, однако, не сливаются и разделены про­слойкой здоровой кожи. К более редким или атипичным формам относятся карликовые бугорки и бугорки площадкой. При доброка­чественном течении сифилиса инфильтрат вокруг пораженных со­судов представлен незначительным количеством фибробластов, лимфоидных и ретикулярных клеток; некроз выражен слабо. В этих слу­чаях бугорки формируются небольшие, с просяное зерно, и разре­шаются они без изъязвления, с последующей рубцовой атрофией. Близкое расположение бугорковых инфильтратов сопровождается их слиянием с образованием очага поражения в виде бугорковых сифилидов площадкой. Характерная плотность, буровато-красная или эритематозно-бурая окраска с центральным изъязвлением, рубце­вание мозаичными рубцами приближает их к типичному сгруппи­рованному бугорковому сифилиду. Тяжелое течение сифилитичес­кого процесса проявляется серпигинирующими бугорками с рубце­ванием в центре и возникновением новых элементов по периферии очага поражения, с некротизацией и изъязвлением на разных эта­пах формирования бугорков, вследствие чего наблюдаются эволю­ционный полиморфизм и большая площадь рубцовых участков. Из­любленной локализации бугорковых эффлоресценций не отмечено. Под нашим наблюдением находились больные с бугорками налицо, волосистой части головы, туловище, верхних и нижних конечнос­тях. Следует подчеркнуть, что одновременное формирование бугор­ковых и гуммозных сифилидов свойственно, как правило, злокаче­ственному течению сифилиса - у больных, страдающих наркома­нией, алкоголизмом или хроническими заболеваниями типа сахарного диабета, туберкулеза.

У бугорков, осложненных пиогенной инфекцией, в том числе рожистым воспалением, могут меняться клинические симптомы, свойственные третичным сифилидам, которые маскируются болью, резкой отечностью, яркой эритемой. В подобной ситуации диагноз основывается на данных специфических серологических реакций (РИБТ или РИФ) и на результатах пробного лечения.

Дифференциальный диагноз бугорковых сифилидов проводят с лепрой, туберкулезом кожи, лейшманиозом кожи, глубокими ми­козами, а также с угревой сыпью и хронической язвенной пиодер­мией. У больных с различными формами лепры бугорковые элемен­ты имеют тестоватую консистенцию, ржаво-бурую или красновато-желтоватую окраску. Часто отмечается нарушение различных видов чувствительности (тактильной, болевой, температурной), причем первой нарушается температурная чувствительность, поэтому не­редко отмечаются термические ожоги.

Эффлоресценций папулонекротического туберкулеза по давней традиции сохраняют название папул. В действительности же это бу­горки, так как узелкам не свойственно некротическое разрешение инфильтрата, а также залегание воспалительных клеточных элемен­тов в сетчатом слое дермы. Бугорки как папулонекротического ту­беркулеза, так и туберкулезной волчанки имеют мягкую, тестова­тую консистенцию, красновато-желтоватую окраску, слегка шелу­шатся, имеют неправильные нечеткие очертания; они склонны к периферическому росту и слиянию. Элементы папулонекротическо­го туберкулеза имеют в центре желтовато-серый некротический дет­рит, напоминающий гной, но при вскрытии бугорка виден не гной, а сухая крошковатая масса. После отторжения корочки заметны чет­ко очерченные, «штампованные» рубчики. Располагаются папулонекротические эффлоресценций чаще на разгибательных поверхно­стях верхних и нижних конечностей, ягодицах, в области лица. При надавливании пуговичным зондом на бугорки туберкулезной вол­чанки длительно остается вдавление (симптом зонда), обусловлен­ное разрушением эластических волокон кожи. Кроме того, пораже­ние сосудов в инфильтрате очагов туберкулезной волчанки не со­провождается эндоваскулитом с тромбозом капилляров, как при сифилисе, и поэтому при надавливании предметным стеклом (ди­аскопия) просвет воспалительно расширенных сосудов уменьшает­ся, и окраска бугорков меняется из красно-бурой в желтоватобурую (феномен яблочного желе). Разрешение бугорков туберкулез­ной волчанки происходит медленнее, чем при сифилисе, и после них остаются поверхностные, сливные, шелушащиеся рубцы, на­поминающие смятую папиросную бумагу. Изъязвляющиеся волчаночные бугорки образуют язвы с неправильными очертаниями, мягкими, неровными краями. Дно обычно покрыто вялыми, легко кровоточащими грануляциями. Заживление язв длительное, месяца­ми. На месте заживших язв, на рубцах, как правило, формируются новые бугорки. Пробы Пирке и Манту с малыми разведениями туберкулина положительные.

Бугорковые сыпи при лейшманиозе характеризуются мягкой кон­систенцией, островоспалительными явлениями, особенно при остронекротизирующейся форме. Обнаружение вокруг бугорков четкообразных лимфангитов, лимфаденитов, как и нахождение телец Боровского в отделяемом язв, подтверждает диагноз лейшманиоза. Споротрихоз, бластомикоз и актиномикоз исключаются с помо­щью микроскопических и культуральных исследований. Изредка си­филитические бугорки дифференцируют с вульгарными угрями при расположении высыпаний на лице и в других себорейных местах. Правильной диагностике способствуют имеющийся при угревой сыпи выраженный островоспалительный характер элементов, одновремен­ное наличие глубоких и поверхностных пустул с обильным гной­ным содержимым и себорейное состояние лица и волосистой части головы с расширенными устьями сальных желез и комедонами.

Хроническая язвенная пиодермия может внешне напоминать бугорковые сыпи. Однако мягкая тестоватая консистенция элементов, образование язв с подрытыми лоскутообразными, кровоточащими краями, обильное количество гноя, наличие по периферии основ­ного очага отсевов пустулезной сыпи и обострение заболевания под влиянием пробного лечения препаратами йода или бийохинолом (но не антибиотиками!) четко подтверждают пиодермическую при­роду процесса и исключают сифилис.