Итак, если после положительной динамики у пациента наблюдается стабилизация состояния с признаками контролируемой астмы, то необходимо продолжить лечение в течение 3 месяцев и перейти к блоку 6 - снижение степени тяжести на ступень вниз.

Блок 6. Блок предполагает выполнение двух процедур:

1. Пересмотр степени тяжести в сторону уменьшения.

2. Пересмотр терапии в соответствии с новой степенью тяжести (ступень вниз). Степень тяжести устанавливается в соответствии с табл. 4 и 8 на ступень ниже и производится корректировка лечения в сторону уменьшения терапии. Для оценки эффективности терапии назначается двухнедельный период мониторирования (блок 4).

Блок 7. Блок предполагает выполнение двух процедур:

1. Пересмотр степени тяжести астмы (ступень вверх).

2. Усиление терапии.

Подобные процедуры более подробно описаны в блоке 5. Таким образом, с помощью этого метода подбирается рациональная поддерживающая терапия, причем начинать лечение можно с минимальных доз стероидных ингаляционных препаратов для данной степени тяжести астмы. Пациенту определяется его наилучшее значение ПСВ и 20%-й допустимый интервал его колебания. В дальнейшем больной должен проводить самоконтроль по графику ПСВ. Как только значения ПСВ начинают опускаться ниже отмеченного на графике интервала (даже единичные падения), пациент должен усилить терапию самостоятельно в соответствии с назначением врача. Если после этого график вернется в отмеченный интервал, то следует продолжить поддерживающую терапию в предыдущем объеме. Если падение значений ПСВ будет продолжаться, то необходимо срочно обратиться к врачу.

ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ

Обучение больных бронхиальной астмой можно разделить на индивидуальное и коллективное.

Коллективное образование больных осуществляется в рамках астма-школы специалистами по бронхиальной астме, а также с помощью специальных изданий, например, журнала «Астма и аллергия».

Индивидуальное обучение проводится медицинским работником, который ведет больного астмой.

Люди, страдающие бронхиальной астмой, могут не знать о появлении новых методов лечения своей болезни, которые позволили бы им предотвращать обострения, нс иметь симптомов астмы днем и ночью и жить полноценной активной жизнью. С помощью лечащего врача они могут научиться контролировать астму, быстро купировать легкие приступы в домашних условиях и предотвращать тяжелые приступы. Больным в этом случае не нужно экстренно обращаться к врачу.

20

Плановые посещения врача позволяют регулярно обсуждать и решать проблемы и выработать план длительного лечения. Этого можно достичь, если пациент будет занимать активную позицию, чему способствует план самоведения (рис. 14). План самоведения позволяет больному бронхиальной астмой:

• правильно принимать лекарства

• знать разницу между ситуационными препаратами и профилактическими лекарствами длительного действия

• избегать триггеров астмы

• следить за своим состоянием, ориентируясь на симптомы и, если возможно, показатели пикфлоуметрии

• распознавать признаки ухудшения бронхиальной астмы и принимать меры по их устранению

• вовремя обращаться за медицинской помощью для купирования тяжелых приступов болезни.

Обучение очень важно, если есть необходимость ежедневно контролировать симптомы астмы. Больным нужны не только базисные информация и навыки, но умение приспособить свой план лечения БА к конкретной ситуации. Следует учитывать проблемы пациентов и определять уровень их владения навыками, чтобы выявить необходимость обучения. Нужно побуждать больных к сотрудничеству. Необходимо предоставлять точную информацию, используя понятную для пациента терминологию, а также дать ответы на все вопросы больных, выявить все страхи и опасения и обсудить их, так как многие пациенты не могут следовать советам врача до тех пор, пока все их вопросы не будут разрешены.

Целью обучения является создание плана длительного лечения бронхиальной астмы, включая план самоведения, приемлемого как для медицинских работников, так и для больного.

Система зон в лечении бронхиальной астмы эффективна для самоведения и должна быть включена в план лечения. Эта система подразделяет уровни контроля бронхиальной астмы на различные зоны в зависимости от частоты возникновения и тяжести симптомов и показателей ПСВ (если пикфлоуметр используется). Каждой зоне соответствует определенная схема лечения. Система зон помогает больным понять хронический и переменчивый характер астмы, следить за своим состоянием, распознавать самые ранние симптомы ухудшения состояния, принимать быстрые меры для восстановления контроля астмы. При использовании пикфлоуметра результаты пикфлоуметрии нужно сравнивать с наивысшими индивидуальными показателями ПСВ. Лучший, наивысший показатель ПСВ, достигаемый, если астма находится под контролем, является критерием контроля астмы. Затем больной следует установленной схеме действий соответственно каждой из трех зон.

Зеленая зона. — все в порядке. Астма под контролем, симптомы отсутствуют и не препятствуют деятельности или сну. Показания пикфлоуметра обычно составляют 80-100% от лучших индивидуальных показателей. Их вариабельность менее 20%. Если больной находится в зеленой зоне по крайней мере 3 мес., следует подумать о возможности осторожного перехода на более низкую ступень лечения.

Желтая зона — необходима осторожность. Присутствуют некоторые легкие симптомы астмы. ПСВ составляет 60-80% от лучших индивидуальных показателей, ее вариабельность — 20 — 30%. Желтая зона означает, что:

• имеет место острый приступ, при котором показано временное усиление лечения, особенно ингаляционными р-агонистами для быстрого снятия симптомов: больной должен следовать плану лечения, разработанному с врачом

• возможно, произошло общее ухудшение течения астмы, что требует дальнейшего лечения, которое должно быть назначено врачом. Рекомендуют проведение короткого курса лечения пероральными кортикостероидами в таблетках (от 30 до 60 мг в день в 1 или 2 приема) до тех пор, пока показатели пикфлоуметра не вернутся в Зеленую зону. Затем следует прекратить прием пероральных кортикостероидов, часто путем постепенного снижения дозы. У больных , уже принимающих ингаляционные глюкокортикостероиды, их обычные дозы можно удвоить на 1-2 нед. до улучшения показателей пикфлоуметрии и симптоматики астмы.

Частые возвращения в Желтую зону могут означать, что астма контролируется недостаточно и требуется усиление лечения в Зеленой зоне.

Красная зона обозначает тревогу. Симптомы астмы присутствуют даже в покое или мешают деятельности больного. Показания пикфлоуметра составляют менее 60% от индивидуальных лучших значений. Пациент должен следовать плану лечения. Ингаляционные р^-агонисты короткого действия нужно принять незамедлительно. Больные, члены семьи и медицинский персонал должны уметь распознавать признаки опасности, которые требуют оказания немедленной медицинской помощи (см."Купирование приступов удушья"). Если показания пикфлоуметра после применения бронходилататоров улучшаются, необходимо следовать схеме действий, выработанной для Желтой зоны. После того, как приступ купирован, терапия Зеленой зоны и тщательность выполнения больным плана лечения должны быть пересмотрены и при необходимости изменены.