Небулайзеры, или "влажные распылители", представляют собой компрессоры со специальным устройством, в котором жидкий препарат превращается в туманное облачко (рис.8). Для вдыхания облака служат лицевая маска или мундштук, при этом дыхание обычное, без усилий. Небулайзеры предназначены для детей до 2 лет, а также детей старшего возраста и пожилых пациентов, которые испытывают затруднения при использовании дозированных ингаляторов. Кроме того, применение небулайзеров показано больным с тяжелым приступом удушья, у которых дыхательные расстройства не позволяют использовать дозированные аэрозоли и ингаляторы, содержащие лекарственное вещество в виде сухой пудры.

Технику применения ингаляторов, спейсеров, небулайзеров и всех препаратов следует проверять при каждом визите пациента. КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПОВ УДУШЬЯ

Приступы астмы — это эпизоды нарастания одышки, кашля, свистящих хрипов, затрудненного дыхания, чувства сдавления в грудной клетке или сочетание этих симптомов.

Приступы также характеризуются уменьшением ОФВ1 или ПСВ, которое можно определить при помощи спирометрии и пикфлоуметрии. Тяжесть острого астматического приступа часто недооценивается как самими больными и их родственниками, так и медицинскими работниками, если ранние признаки обострения не распознаны или измерения показателей функции дыхания не проводятся. Оценка тяжести приступа

Тяжелые приступы удушья могут быть опасны для жизни. Для определения тяжести астматического приступа необходимо пользоваться табл. 5. Ухудшение обычно прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может произойти буквально за несколько минут. Поэтому больные должны знать, какие меры следует предпринять при ранних признаках ухудшения до того, как возникнет необходимость в неотложной терапии или госпитализации.

Амбулаторное лечение приступов астмы (табл. 9)

Лечение должно проводиться в течение нескольких дней до полного исчезнования симптомов и улучшения показателей ПСВ.

Легкий приступ БА можно купировать дома бронходилататорами короткого действия.

Приступы средней тяжести и тяжелые требуют не только адекватных доз бронходилататоров короткого действия (ингаляционных b2-агонистов короткого действия, в т.ч. в растворе: стеринеб саламол, беродуал), но часто раннего назначения системных кортикостероидов. Бронходилататоры следует применять часто в виде дозированного ингалятора со спейсером или через небулайзер.

Среднетяжелые и тяжелые приступы могут потребовать вызова скорой помощи и/или госпитализации больного. В Екатеринбурге на станциях СМП внедрен метод небулайзер - терапии при приступах астмы. В результате снизилось число госпитализаций и соответственно уменьшились затраты на стационарное лечение.

При выборе препаратов для купирования приступов удушья необходимо учитывать предшествующее лечение. Если больной получал препараты, содержащие теофиллин, не следует купировать приступ с использованием препаратов теофиллина в связи с высокой вероятностью развития интоксикации теофиллином.

МЕТОД ОПТИМИЗАЦИИ АНТИАСТМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Метод оптимизации антиастматической терапии представляет собой последовательное выполнение определенных процедур, которые можно описать в виде блоков (рис.9). Метод предложен и успешно апробирован сотрудниками НИИ пульмонологии (Москва, 1997).

Блок 1. Первый визит пациента к врачу, оценка степени тяжести, определение тактики ведения больного.

Блок 2. Вводный недельный период мониторирования.

Блок 3

.1. Определение степени тяжести астмы.

2. Выбор медикаментозной терапии.

Блок 4. Двухнедельный период мониторирования на фоне проводимой терапии.

Блок 5. Оценка эффективности терапии.

Блок 6.

1. Пересмотр степени тяжести в сторону уменьшения.

2. Пересмотр терапии в соответствии с новой степенью тяжести (ступень вниз).

Блок 7.

1. Пересмотр степени тяжести в сторону увеличения.

2. Пересмотр терапии в соответствии с новой степенью тяжести (ступень вверх).

1 В

Блок 1. Основная цель этого блока заключается в том, чтобы по имеющимся клиническим симптомам, анамнестическим данным и значению ПСВ оценить возможную степень тяжести астмы и выбрать дальнейшую тактику ведения больного. Если состояние больного тяжелое и требует экстренной помощи, то лучше его госпитализировать.

При первом визите пациента точно установить степень тяжести астмы сложно, поскольку для этого необходимо оценить колебания ПСВ в течение недели и выраженность клинических симптомов. Для этого назначается недельный вводный период мониторирования астмы (блок 2). При этом, если пациент уже получает поддерживающую терапию, ее необходимо продолжить на период мониторирования. Можно рекомендовать дополнительный прием (3,-агонистов короткого действия при необходимости.

Назначать вводный период мониторирования можно только в тех случаях, когда позволяет состояние больного, т.е. предположительно у больного астма легкой степени или средней тяжести, не требующая экстренного назначения терапии в полном объеме. В противном случае необходимо назначить терапию в полном объеме (блок 3) и перейти к блоку 4.

Итак, во время первого визита следует определить значения возможно большего числа параметров, по которым устанавливают степень тяжести астмы (табл.4), оценить •степень тяжести и выбрать тактику ведения больного, т.е. перейти к недельному периоду мониторирования или сразу назначить лечение в полном объеме. Кроме того, при обследовании больного необходимо провести тест с бронхолитическими препаратами для определения обратимости обструкции. Этот параметр не используется непосредственно при определении степени тяжести астмы, но он будет важен в дальнейшем при оценке эффективности терапии.

Блок 2. Вводный период мониторирования.

Основная цель этого блока - получение информации, необходимой для точного определения степени тяжести астмы. Для этого пациент должен ежедневно заполнять таблицу клинических симптомов и график утренних и вечерних значений ПСВ (рис. 10). Кроме того, если из анамнеза можно предположить наличие для пациента факторов, провоцирующих бронхоспазм, то можно назначить ему ведение суточных графиков с измерением ПСВ через 2 часа. Для этого необходимо выбрать определенные дни недели, в которые влияние этих факторов наиболее вероятно. Более подробно об этом написано в разделе "Пикфлоуметрия".

Блок 3. Блок предполагает выполнение двух процедур:

1. Определение степени тяжести астмы.

2. Выбор терапии.

Определение степени тяжести проводится по клиническим и функциональным параметрам, которые рассчитываются по данным вводного недельного мониторирования:

1. Количество ночных и дневных симптомов в неделю, кратность применения (3,-агонистов короткого действия рассчитываются из таблицы клинических симптомов, которую заполнял пациент самостоятельно.