Ротовая полость не санирована, наблюдаются кариозные зубы I И II премоляры слева.

Слюнные железы не увеличены, б/болезненны.

Исследование живота:

Осмотр. Живот нормальной формы, симметричен. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Окружность живота на уровне пупка 71 см. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Грыжи не выявлены.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. Симптомы Менделя и локальной перкуторной болезненности в эпигастрии отрицательные.

Поверхностная ориентировочная пальпация. Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Отмечена болезненность в средней трети эпигастральной области . Зон кожной гипералгезии нет. Диастаз прямых мышц живота отсутствует.

При глубокой методической скользящей пальпации по Образцову - Стражешко - Василенко пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса. А также терминального отдела тонкой кишки. Болезненность, а также патологические изменения каких-либо отделов не отмечены.

Шум плеска справа от срединной линии (симптом Василенко) не определяется. При аускультации живота определяется (на слух) активная перистальтика кишечника, слышна пульсация брюшного отдела аорты.

При поверхностно - ориентировочной пальпации болезненности нет .

Исследование печени и желчного пузыря:

Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси - отрицательные.

Таблица № 3. "Границы печени".

ЛИНИИ

ВЕРХНЯЯ ГРАНИЦА

НИЖНЯЯ ГРАНИЦА

ВЫСОТА ПЕЧЁНОЧНОЙ ТУПОСТИ

Передне - подмышечная правая

VІІ ребро

X ребро

11,5см

Средне - ключичная правая

VІ ребро

край реберной

дуги

10см

Окологрудинная правая

на уровне

верхнего края

VІ ребра

на 2см ниже края реберной дуги

9см

Передняя срединная

на 4см ниже основания мечевидного отростка грудины

по Курлову

8 см

Граница левой доли

на левой окологрудинной по

краю реберной дуги

косой размер

(по Курлову )

7,5 см

Печень пальпируется на уровне края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), нижний край печени плотный, ровный, закругленный, с гладкой поверхностью, безболезненный.

Стул: оформленный, до 4 раз в день, без патологических примесей. Дефекация безболезненна.

Исследование селезенки

При перкуссии ( по методу Образцова ) по линии, проходящей на 4 см кзади и параллельно левой реберно-суставной линии, определены следующие границы селезеночной тупости:

верхняя граница - на уровне ІX ребра,

нижняя граница - на уровне XІ ребра.

Передняя граница селезеночной тупости не выходит за linea costoarticularis sinistra.

Размеры селезеночной тупости:

поперечник - 5,8 см,

длинник - 7,5 см.

Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо- Робсона отрицательный.

Осмотр перректум непроводился.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ:

Жалобы. На периодическую болезненность при мочеиспускании, нарушении полового чувства ()

Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу. Развитие I и II половых признаков соответствует возрасту. Яички плотноэластической консистенции, б/болезненны при пальпации. Половую жизнь отрицает.

Исследование почек. При осмотре области почек патологических изменений не выявлено. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лонным сочленением.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА:

Жалоб нет. Сахарным диабетом и другими эндокринными заболеваниями не страдает. Симптомы Мебиуса, Грефе, Кохера - отрицательные, мелкий тремор пальцев вытянутых рук и экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается . На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VІІ шейного позвонка сзади - 34 см. Щитовидная железа не пальпируется. При перкуссии и аускультации патологических изменений в области щитовидной железы не обнаружено.

На I этапе диагностического поиска выявлено:

Лабораторные исследования:

05/09/1998 года ИФА на ВИЧ-1,2 - антитела к ВИЧ не обнаружены.

05/09/1998 года КСР - отрицательно

05 09 1998 года Общеклинический анализ крови:

Гемоглобин 140

Эритроциты 5,02

ЦП 0,85

Тромбоциты 75% - 32,4 х 10 9л

Лейкоциты 7,8 х 1012/л

Формула крови:

Нейтрофилы:

Миелоциты, метамиелоциты 0

ПЯ 1 (1-6)

Сегменты 58 (47-72)

Базофилы 0 (0-1)

ЭО 1

Лимфоциты 33 (19-37)

Моноциты 7 (3-11)

Плазматические клетки 0 (0)

СОЭ 15 мм/час (2-10)

05 X 1998 года Клинический анализ мочи:

Количество 100,0 мл

Цвет - светло-желтый

Прозрачность - полная

Относит. Плотность - 1022

Реакция - кислая

Белок - abs

Глюкоза - отрицат.

06/10/1998 года Рентген грудной клетки

03/09/1998 года Бактериологическое исследование - "отрицат.".

16 IX 1998 года Биохимическое исследование крови

Общ. Белок 84,1 (65-85)

Мочевина 5,3 (2,4-8,3)

Креатинин 0,079 (до 0,088)

Билирубин общ. 10,8 непр 10,8 прям 0

Холестерин 4,2 (2,6 - 5,2)

Сахар 4,3 (3,5 -5,5 ммоль/л)

Na - 145,0

Ca - 2,91 (2,25-2,65)

Серомукоид 0,160

Тимоловая проба 5,5

Дифениламиновая реакция 0,170

ЩФ 401

11 IX 1998 года Анализ Мочи по Нечипоренко:

Лейкоциты 1500 (до 2 000)

Эритроциты 500 (1000)

Цилиндры 0 (250)

11 IX 1998 года Клинический анализ мочи

Цвет - желтый

Прозрачность - полная

Относит. Плотность - 1017

Реакция - кислая

Белок - нет.

08/09/98 МРТ -дегенеративные измененения м/позвоночных дисков L4-L5.

08/09/98 Скенирование скелета: Выявлены признаки распространённого остеохондроза позвоночника, остеохондроз влево в нижнегрудном отделе Повышенное накопление Р/Ф препарата в позвоночнике на уровне L4, вероятнее воспалительного генеза.

10/09/98 ЭКГ: Синусовый ритм 61 в мин. Неполная блокада правой ножки пучка Гисса.Электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка. Промежуточная позиция сердца.

12/09/1998 года R- поясничного отдела /на боку/ Определяются признаки остеохондроза на уровне L4-L5 позвонков. Оценить состояние L5-S1 не представляется возможным из-за положения крыльев подвздошных костей.

При лабораторных исследованиях выявлено:

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Основное заболевание:

Дисцит хроническая форма. Поясничный остеохондроз на фоне дегенеративной грыжи дисков L4-L5 Спондилёз.