История болезни.

Фамилия:

Имя:

Отчество: Алексеевич

Возраст: 40 лет

День/Месяц/Год рождения: 16/01/1908 года

Пол: мужской

Время поступления в клинику: 29 сентября 1998 г. 11 часов 00 минут.

Домашний адрес: г. Москва,

Клинический диагноз: хроническая стадия дисцита.

Сопутствующие заболевания: Хр. бронхит

Жалобы больного:

Обратился в клинику с жалобами на:

1) боли в тянущие поясничной области с иррадиацией в нижние конечности, возникающие как после физической нагрузки, так и в покое;

2) ограничение подвижности в левом тазобедренном и коленном суставе, в связи с вышеуказанными болями.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Родился 16/01/1958 года в городе Москве. Ребёнок от 3 беременности, родился доношенным, весом 5100 гр, получал грудное вскармливание до 1 года. В 6 месяцев перенёс двустороннюю пневмонию, после чего развилась аллергия на яйца, рыбу, бытовую пыль, проявляющая себя зудом, папулезной сыпью, мокнутием, образованием корок. В связи с тяжёлым состоянием здоровья ясли и ДОУ не посещал. Образование 10 классов. В 17 лет на фоне снижения степени сенсибилизации: нивелировалась аллергия на пищевые продукты, но возникла впервые сенная лихорадка. Проходил службу в армии. Имеет высшее образование. Работает в сфере торговли на руководящих должностях. Проф. Вредностей не имеет.

Перенесённые заболевания:

Детские болезни. В детские годы частые ОРВИ и бронхит. В 6 месяцев перенёс двустороннюю пневмонию. Страдал дизентерией, конъюнктивитом. Социальные заболевания; болезнь Боткина, tbs, ЗППП отрицает. См. также анамнез жизни.

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции на пенициллин, димедрол, пищевые продукты (рыба, куриные яйца.).

Профилактические прививки:

БЦЖ в роддоме, АКДС, Противодифтерийная прививка. Реакция "Манту" - "-". Другие прививки - по возрасту.

Семейный анамнез:

Мать Б - 8 А - 5. УМЕРЛА в 78 лет от неоплазмы кишечника.

Отец - в 60 лет УМЕР от Cr. Желудка. Mts в пищевод.

Старший брат 46 лет- частые ОРВИ, хр. Бронхит.

Старшая сестра 52 года - cr. Mammaria dextrae

Дочь 10 лет - здорова

Сын 18 лет - аллергик, см. аллергический статус отца.

Бытовые условия и уход:

Семья состоит из 4х членов, в т.ч. двое из них дети. Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживают в отдельной квартире.

Вредные привычки:

С 1987 года бросил курить, до этого момента с 18 лет по 20 папирос в день.

Алкоголь употребляет умеренно до 30 мл/мес

Начало и течение настоящего заболевания:

Болезнь дебютировала 3 года назад, когда на фоне полного здоровья впервые возникли тянущие боли в поясничной области, возникающие в связи с физической нагрузкой. Спустя 1/2 года пациент отметил повышение температуры тела в вечернее время до субфебрильных значений. В последние 6 месяцев интенсивность болей стала нарастать, что привело к нетрудоспособность. В связи с ухудшением состояния больной самостоятельно обратился в 67 ГБ, где был госпитализирован и проходит лечение. Произведена операция переднего спондилодеза, пластика образовавшегося дефекта с использованием аутотрансплантата. Пациент проходит п/о реабилитацию.

ОБЪЕКТИВНОЕ/ФИЗИЧЕСКОЕ/ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Данные объективного исследования на день курации:

17 Сентября 1998 г.

Т0= 36,30С

Пульс: 74 уд в '.

АД=110/60 мм. рт. ст.

ЧДД= 18 в '.

Физически развит адекватно возрасту: см. состояние соответствующих систем.

Назначения:

Стол № 5

Индометацин по 1 табл. х 2 раза/день

Сульфалазин

1т х 2 раза/день

контроль Tо, А/Д,

Клинический анализ крови

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА:

Состояние относительно удовлетворительное. Жалоб нет. Больной в полном сознании. Интеллект соответствует уровню развития. Мышление логическое. Нарушения памяти, внимания не отмечено. Настроение ровное, пациент адекватно реагирует на все, что его окружает, контактен, общителен, обладает правильной речью.

Головные боли, головокружения, обмороки отсутствуют, ночной сон не нарушен, патологической сонливости не отмечает. Рефлексы живые. Патологических знаков не выявлено.

Осмотр. При исследовании черепно-мозговых нервов патологических изменений не выявлено. Патологических изменений чувствительности, в двигательной и рефлекторной сферах нет. Дермографизм красный, нестойкий.

Кожные покровы:

Окраска кожных покровов: бледно-розовая, определяются следы загара. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Кожные покровы сухие, тургор кожи и эластичность в норме. Слизистые чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Патологической потливости отмечено не было. На передней брюшной стенке по средне ключичной линии справа отмечен после операционный рубец. См. Status Localis. Волосяной покров - развит соответственно возрасту. Оволосение по мужскому типу. Грибкового поражения не отмечено. Конъюнктива глаз бледная. Осмотр проводился естественном освещении.

Подкожная жировая клетчатка:

Развита недостаточно (толщина кожной складки на уровне пупка 0,8 см), распеделена равномерно. Отёков не выявлено.

Лимфатическая система:

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. При пальпации определяются справа и слева одиночные подчелюстные лимфатические узлы, передние шейные, локтевые, размером с маленькую горошину. Пальпируются паховые лимфатические узлы, бобовидной формы несколько увеличенные: слева до 0,5 см и справа 0,7-1,0 см). При пальпации в правой подмышечной области определяется группа лимфоузлов размерами 1,0-1,5 см. Все пальпируемые лимфатические узлы имеют мягко-эластическую консистенцию, подвижны, безболезненны, не спаянны друг с другом и окружающими тканями. Кожные покровы и подкожная клетчатка над лимфатическими узлами не изменены. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Мышечная система:

Мышечная система развита достаточно. Мышечная сила в норме. Мышечный тонус понижен. Мышцы б/болезненны при ощупывании. Гиперкинетических расстройств не выявлено.

Костная и суставная системы:

Телосложение правильное. Осанка правильная. Половины тела симметричны. Надплечия расположены на одном уровне. Деформаций грудной клетки нет. Деформации лопаток нет, углы лопаток направлены вниз.

Позвоночник: физиологические изгибы выражены в достаточной мере, патологических изгибов нет.

При пальпации суставы безболезненны. Видимых деформаций суставов нет. Подвижность в суставах в полном объеме за исключением левого тазобедренного, движения в котором резко болезненны, в значительно уменьшенном объеме.

Измерение длин окружностей.

Левая верхняя конечность:

плечо - 35 см

предплечье - 32 см

Правая верхняя конечность:

плечо - 35 см

предплечье - 32

Правая нижняя конечность

бедро -66 см

голень - 44 см

голеностопный сустав - 25 см

Левая нижняя конечность

бедро - 66 см

голень - 44 см

голеностопный сустав - 25 см

Таблица № 1.

"Окружность симметричных суставов".