Рис. 1. Схема свёртывания крови и фибринолиза. ФП 3 – тромбоцитарный фактор 3 (по Циммерману, 1996)

Сразу после травмы наблюдается первичный спазм кровеносных сосудов, благодаря чему кровотечение в первые секунды может не возникнуть или носит ограниченный характер. Первичный спазм сосудов обусловлен выбросом в кровь в ответ на болевое раздражение адреналина и норадреналина и длится 10-15 с. Повреждение сосудов сопровождается немедленной активацией тромбоцитов вследствие появления высоких концентраций АДФ (из травмированных клеток сосудов), а так же обнажением субэндотелия, коллагеновых и фибриллярных структур [57]. В дальнейшем наступает вторичный спазм, обусловленный активацией тромбоцитов и выбросом в кровь сосудосуживающих агентов – серотонина, тромбоксана А2, адреналина и др. (реакция высвобождения).

Просвет повреждённых сосудов уменьшается и перекрывается массой тромбоцитов, прилипших к коллагеновым волокнам. Тромбоксан А2 и АДФ, выделяющиеся при разрушении внутриклеточной структуры активированных тромбоцитов, вызывают присоединение новых тромбоцитов. АДФ также может высвобождаться из разрушенных эритроцитов [32], и способствует превращению кровяных пластинок в диски, а также вызывает секрецию тромбоцитарных белков из электроноплотных и α-гранул [68]. Тромбоциты распластываются, у них появляется до 10 «отростков», которые могут в 5-10 раз превышать диаметр самой клетки [2, 34]. Организованное кольцо микротрубочек распадается, изменяется распределение микрофиламентов и микротрубочек, микротрубочки могут образовывать клубочки [36, 54].

На нескольких из этапов гемокоагуляции существуют перекрёстные взаимодействия между внешней и внутренней системами свёртывания, благодаря чему обеспечиваются «альтернативные» пути для процессов коагуляции [42, 65].

Агрегация тромбоцитов наступает одновременно с их адгезией, это активный процесс, протекающий с затратой энергии. Адгезия тромбоцитов к волокнам соединительной ткани по краям раны обусловлена олигомерным гликопротеином, содержащимся в субэндотелии и кровяных пластинках, – фактором Виллебранда. Он образует мостики между субэндотелиальными структурами и специфическими рецепторами (гликопротеин Ib) на мембране тромбоцитов [8]. Фибриноген – белок, содержащийся в плазме и тромбоцитах, тоже способный образовывать между тромбоцитами связующие мостики, что приводит к появлению сети фибрина и тромбоцитарной пробки. Частичный протеолиз молекулы фибриногена наступает под действием тромбина. Для образования ковалентных связей необходим фибринстабилизирующий фактор XIII (трансглутаминаза), активируемая тромбином в присутствии ионов кальция. Трёхмерная сеть волокон фибрина удерживает клетки крови, формируется красный тромб (рис. 1). Благодаря контрактильному белку тромбостенину тромбоциты подтягиваются друг к другу, тромбоцитарная пробка сокращается и уплотняется, т. е. наступает её ретракция [49]. Сгусток становится более плотным и стягивает края раны, что облегчает её зарастание клетками соединительной ткани. В норме остановка кровотечения из мелких сосудов занимает от двух до четырёх минут [34].

Таким образом, при повреждении кровеносного сосуда в крови появляются вещества, инициирующие процесс агрегации тромбоцитов. Характер действия этих веществ разный, так, слабыми агрегирующими агентами являются АДФ, серотонин, адреналин, вазопрессин, – они действуют первыми, лишь запуская каскад последующих реакций. Более быстро агрегация происходит под действием коллагена, тромбина, ионофора А23187. Агрегация тромбоцитов может носить обратимый характер (вслед за агрегацией наступает дезагрегация, распад агрегатов), что зависит от недостаточной дозы агрегирующего агента или от наличия в крови простациклина PGI2, синтезирующегося в эндотелии сосудов, который ингибирует агрегацию тромбоцитов [5]. Травма сосуда всегда сопровождается образованием сразу нескольких индукторов агрегации, способных инициировать агрегацию тромбоцитов разными путями, и их концентрация достаточно высока, поэтому дезагрегация, как правило, не случается.

Биохимические механизмы активации тромбоцитов с их последующей агрегацией различны, что обусловлено различным характером инициаторов агрегации. Однако, все известные агреганты так или иначе способствуют увеличению концентрации Са2+ в цитоплазме тромбоцита.

Общее содержание Са2+ в тромбоцитах составляет около 60 нмоль/109 клеток. Четверть этого кальция связана с мембранами тромбоцитов, но значительное его количество содержится в тубулярной системе и плотных гранулах. Концентрация свободных ионов Са2+ в цитоплазме тромбоцитов (10-7 моль/л) почти в 1000 раз ниже, чем в плазме (10-3 моль/л). Такая разница в концентрации этих ионов по обе стороны плазматической мембраны поддерживается мембранными Са2+-АТФазами, которые используют энергию гидролиза АТФ для откачивания Са2+ из цитоплазмы в окружённые мембранами клеточные органеллы, а так же аденилатциклазами и фосфодиэстеразами, контролирующими уровень цАМФ. Активированная аденилатциклаза катализирует образование цАМФ из АТФ, фосфодиэстераза осуществляет гидролиз цАМФ до 5-АМФ. Аденилатциклаза тромбоцитов локализована на внутренней стороне плазматической мембраны, на мембранах плотной тубулярной системы и системы открытых каналов. Фосфодиэстераза находится в цитоплазме. Активация аденилатциклазы происходит посредством взаимодействия простагландинов Е1, I2 и D2 со специфическими рецепторами мембран, сопряжёнными с ГТФ-связывающими белками (G-белки). Для этих рецепторов цАМФ служит внутриклеточным медиатором. Активированные рецепторы действуют на G-белки, которые стимулируют аденилатциклазу, образуется цАМФ, активируются цАМФ-зависимые ферменты (протеинкиназы), катализирующие фосфорилирование небольшой группы тромбоцитарных белков [36].

Адреналин, связываясь со специфическими рецепторами мембраны тромбоцитов, посредством G-белков стимулирует образование тромбоксана А2 [36]. Предполагается, что ускоряющий агрегацию тромбоцитов эффект адреналина связан с модуляцией мембран при его взаимодействии с α-адренорецепторами и изменением её проницаемости к ионам Са2+ [73, 79]. Показано, что антагонисты α2-адренорецепторов способны блокировать агрегацию, а агонисты усиливают её, поскольку активированные Gi-белки ингибируют аденилатциклазу [10, 59]. Через β-адренорецепторы происходит замедление агрегации тромбоцитов. Стимуляция β-адренорецепторов посредством Gs-белков приводит к активации аденилатциклазы, т. е. катехоламины способны регулировать активность тромбоцитов, влияя на уровень цАМФ в клетке. Адреналин вызывает агрегацию тромбоцитов без изменения их формы [53]. Адреналин-индуцированное изменение оптической плотности проб наблюдается через 30 с после его добавления [36].

Активация тромбоцитов тромбином, коллагеном, фактором активации тромбоцитов (ФАТ) и некоторыми другими агрегантами происходит через образование из фосфолипидов плазматической мембраны (фосфатидилхолина и фосфатидилинозитола) арахидоновой кислоты [50]. Активированная через сопряжённые с Gs-белками рецепторы для ФАТ фосфолипаза С катализирует этот процесс. Арахидоновая кислота способна метаболизировать, вновь включаться в фосфолипиды или диффундировать из тромбоцитов. Высвобождение арахидоновой кислоты из фосфолипидов тромбоцитов могут катализировать также фосфолипаза А2 и глицеролипаза. Образовавшаяся арахидоновая кислота может окисляться двумя ферментами: цитоплазматической циклооксигеназой (ЦОГ) и мембранносвязанной липоксигеназой (ЛОГ). При действии ЦОГ образуются нестабильные циклические эндопероксиды, которые превращаются в простагландины G2 и Н2, тромбоксан А2, простациклин с дальнейшим образованием из них 6-кето-простагландина Е1, 12-гидрокси-5,8,10-гептадекатриеновой кислоты, тромбоксана В2 и малондиальдегида. Конечными продуктами липоксигеназного пути окисления арахидоновой кислоты являются 12-гидрокси-5,8,10,14-эйкозатетраеновая кислота (12-НЕТЕ) и лейкотриены [36]. Образующиеся из арахидоновой кислоты простагландины и тромбоксан А2 (ионофор кальция) являются агрегантами. Простациклин, синтезируемый клетками эндотелия кровеносных сосудов, напротив, мощный ингибитор агрегации тромбоцитов.