10. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

Срочные II оперативные роды, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, неполноценный рубец на матке. ХФПН. ХВУГП.

Лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру с иссечением старого рубца, разведением спаечного процесса.

12. РЕЗЮМЕ РОДОВ

Родильница Самойлова Светлана Анатольевна, 27 лет, поступила в ОАГБ 2.11.2003 для планового оперативного родоразрешения путем операции кесарево сечение с диагнозом: беременность 38-39 недель, затылочное предлежание, передний вид, I позиция. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Рубец на матке.

12.11.03 в 12ч 16 мин была взята на операцию: лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру с иссечением старого рубца, разведением спаечного процесса.

В 12 ч 23 мин, извлечена доношенная девочка: вес- 3370г, рост- 52 см, с оценкой по шкале Апгар –7-8 баллов.

Ручное отделение последа. В ходе операции осложнений не наблюдалось. Длительность операции – 44 мин.

Кровопотеря в родах 400 мл.

10.09.02. в 15.00 родильница переведена в послеродовое отделение.

13. РАННИЙ ПОСЛЕРОДОВЫЙ (ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ) ПЕРИОД.

12.11.2003 – 14.10.

Жалоб не предъявляет. Общее состояние соответсвует тяжести перенесенной операции. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. В легких дыхание везикулярное, ослабленное. Сердечная деятельность ритмичная. PS= 82 уд. в мин., АД 120/85 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот не вздут, при пальпации умеренно болезненный в области п/о раны. Повязка чистая. Матка плотная. Из половых путей умеренные геморрагические выделения. В 15.00 переводится в послеродовое отделение.

Назначения:

1) Холод на низ живота

2) Почасовой контроль артериального давления, пульса, диуреза .

3) Измерение температуры тела 2 раза в день.

4) промедол 2% - 2 мл в/м, 3 раза в день

5) анальгин 50% -2 мл в/м , 3 раза в день.

6) реланиум 2 мл в/м, 1 раз на ночь.

7) но-шпа 2 мл в/м 2 раза в день.

8) ампиокс 1.0 в/м 4 раза в день (каждые 6 часов).

9) гентамицин 0,8 в/м 3 раза в день (каждые 8 часов).

10) эуфиллин 2,4% - 5 мл в/в 1 раз в день.

11) рибоксин 10 в/в 1 раз в день.

12) окситоцин 1 мл в/в 1 раз в день.

15. ПОСЛЕРОДОВЫЙ ПЕРИОД.

13.11.2003 (1-е сутки после операции) -- 9.00.

Предъявляет жалобы на умеренные боли в области послеоперационной раны. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледно-розовой окраски. В легких дыхание везикулярное, ЧДД=17 в мин. Сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца ясные, PS=80 уд. в мин, АД=120/75 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в области послеоперационной раны. Повязка незначительно пропитана геморрагическим отделяемым. Матка плотная, ВСД=16 см. Перистальтика вялая, газы не отходят. Мочеиспускание свободное, адекватное. Молочные железы плотные, болезненные при пальпации, выделяется молозиво. Выделения из половых путей скудные, геморрагического характера.

Температура тела 37оС.

Назначения:

1) режим постельный;

2) стол 0;

3) промедол 2% - 1 мл в/м 3 раза в день;

4) анальгин 50% -2 мл в/м , 3 раза в день.

5) реланиум 2 мл в/м, 1 раз на ночь.

6) глюкоза 5% - 400 мл внутривенно капельно + 8 ЕД инсулина

7) реополиглюкин 400 мл внутривенно капельно

8) курантил 25 мг 3 раза в день;

9) метронидазол 3 раза в день по 0,5 per os

10) тромбо-асс 50 мг 1 раз в день per os.

11) но-шпа 2 мл в/м 2 раза в день.

12) ампиокс 1.0 в/м 4 раза в день (каждые 6 часов).

13) гентамицин 0,8 в/м 3 раза в день (каждые 8 часов).

14) эуфиллин 2,4% - 5 мл в/в 1 раз в день.

15) рибоксин 10 в/в 1 раз в день.

16) окситоцин 1 мл в/в 1 раз в день.

14.11.2003 (2 –е сутки после родорозрешения) – 9.30.

Предъявляет жалобы малоинтенсивные боли в области послеоперационной раны. Общее состояние соответствует сроку перенесенной операции. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, ЧДД=17 в мин. Сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца ясные, PS=75 уд. в мин, АД=120/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен светлым налетом у корня. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Повязка сухая. Матка плотная, ВСД=14 см. Лохии в умеренном количестве серозно-геморрагического характера. Мочеиспускание свободное, диурез за сутки в объеме 1л. Молочные железы плотные, болезненные при пальпации, выделяется молоко, отток хороший.

Температура тела 36,8 .

Назначения:

1) режим постельный;

2) промедол 2% - 1 мл в/м 3 раза в день;

3) анальгин 50% -2 мл в/м , 3 раза в день.

4) глюкоза 5% - 400 мл в/в кап. + 8 ЕД инсулина

5) реополиглюкин -400 мл в/в кап.

6) курантил 25 мг 3 раза в день;

7) тромбо-асс 50 мг 1 раз в день per os.

8) ампиокс 1.0 в/м 4 раза в день (каждые 6 часов).

9) гентамицин 0,8 в/м 3 раза в день (каждые 8 часов).

10) эуфиллин 2,4% - 5 мл в/в 1 раз в день.

11) рибоксин 10 в/в 1 раз в день.

12) окситоцин 1 мл в/в 1 раз в день.

13) метронидазол 3 раза в день по 0,5 per os;

14) нистатин 500мг 4 раза в день.

15.11.2003 (3-е сутки после операции) – 9.10.

Предъявляет жалобы малоинтенсивные боли в области послеоперационной раны. Общее состояние соответствует сроку перенесенной операции. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, ЧДД=16 в мин. Сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца ясные, PS=70 уд. в мин, АД=130/80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен светлым налетом у корня. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области послеоперационной раны.

Перистальтика есть, газы отходят. Повязка сухая. Матка плотная, ВСД=10см. Шов без особенностей. Диурез за сутки в объеме 1200мл. Лохии умеренные , серозно-геморрагического характера. Состояние молочных желез и сосков удовлетворительное, выделяется молоко, отток хороший. Температура тела 36,6 оС.

Назначения:

1) режим общий;

2) анальгин 50% -2 мл в/м , 3 раза в день;

3) реланиум 2 мл в/м, 1 раз на ночь:

4) димедрол 2%-1 мл в/м, 2 раза в сутки;

5) глюкоза 5% - 400 мл в/в кап. + 8 ЕД инсулина

6) курантил 25 мг 3 раза в день;

7) ампиокс 1.0 в/м 4 раза в день (каждые 6 часов).

8) гентамицин 0,8 в/м 3 раза в день (каждые 8 часов).

9) эуфиллин 2,4% - 5 мл в/в 1 раз в день.

10) рибоксин 10 в/в 1 раз в день.

11) метронидазол 3 раза в день по 0,5 per os;

12) нистатин 500мг 4 раза в день.

16. РАННИЙ ПЕРИОД НОВОРОЖДЕННОСТИ.

13.11.2003(2-е сутки)-9.00.

Общее состояние новорожденной удовлетворительное. Ребенок активен, хорошо берет грудь. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности. Патологической неврологической симптоматики не выявлено. Мышечный тонус нормальный. Масса тела 3350г.

Дыхание пуэрильное. Сердечная деятельность ритмичная, PS=140 уд. в мин. Температура 37 0С.