1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

1) Самойлова Светлана Анатольевна

2) 27 лет (2.11.1976)

3) Место работы: ООО «Белгранкорм», пр-во «Лопанское», зав. аптекой

4) Место жительства: Белгородский р-н, п. Октябрьский, ул. Шевченко, д.48

5) Дата поступления: 2.11.2003, время поступления 19.00

6) Дата выписки: 21.11.1003

2. ДИАГНОЗ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ.

Беременность 38-39 недель. Затылочное предлежание, передний вид, I позиция. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Рубец на матке.

3. ДИАГНОЗ КЛИНИЧЕСКИЙ.

Беременность 38-39 недель. Затылочное предлежание, передний вид, I позиция. Осложненный акушерско-гинекологический анамнез. Неполноценный рубец на матке. ХФПН. ХВУГП.

4. ДИАГНОЗ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ.

Срочные II оперативные роды. Затылочное предлежание, передний вид, I позиция. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, неполноценный рубец на матке. ХФПН. ХВУГП.

Лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру с иссечением старого рубца, разведением спаечного процесса.

а) ОСЛОЖНЕНИЯ В РОДАХ: нет

b) ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ: нет

c) ПОСОБИЕ В РОДАХ: ручное отделение плаценты.

ОПЕРАЦИЯ: Лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру с иссечением старого рубца, разведением спаечного процесса.

ХРОНИКА РОДОВ.

Операция: лапаротомия по Пфанненштилю, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте по Дерфлеру с иссечением старого рубца, разведением спаечного процесса.

Начало операции: 12.11.03 в 12ч 16мин.

Ребенок извлечен 12.11.03 в 12ч 23 мин. Живой. Пол женский.

Доношенный. Вес 3710г. Рост 53см.

Окружность головки 36см. Окружность груди 35см. Окружность живота 33см. Состояние ребенка по шкале Апгар: через 1мин -7 баллов, через 5мин- 8баллов. Уродств нет, анус есть.

Обвития пуповины вокруг шеи нет.

Послед со семи составляющими отделен ручным способом. При осмотре долек и оболочек плаценты было установлено − оболочки все, светлые, полностью покрывают края плаценты. Плацента со всеми дольками, добавочных сосудов нет, кист нет; отмечаются множественные петрификаты. Материнская поверхность багровой окраски. Пуповина с центральным прикреплением, длиной 60 см. Размеры плаценты: 22,0*24,0*3,0 м.

Вес 650 г.

Конец операции –13.00;

Продолжительность операции –44мин.

1. ЖАЛОБЫ РОЖЕНИЦЫ: на периодически возникающие в покое тянущие боли внизу живота.

2. СПЕЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ.

ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ СРОК РОДОВ:

- по первому дню последней менструации: 12.11.2003 (5.2.2003)

- по первой явке в ж/консультацию: 25.11.2003 (10.4.2003)

- по первому шевелению плода: 28.5.2003 (28.10.2003)

МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ:

Первая менструация в 16 лет, установились через 6 месяцев. Менструации по 3 дня, менструальный цикл 28 дней. Менструации безболезненные. Количество теряемой крови умеренное. Дата последней менструации 5.2.2003.

ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ:

Начало половой жизни с 17 лет, характер месячных после начала половой жизни не изменился. Вышла замуж в 19 лет. Половой жизнью живет регулярно. Использует физиологический и барьерный методы контрацепции, оральные противозачаточные препараты не применяет.

ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ:

1995г. – I срочные роды живым мальчиком (вес-3380г) в затылочном предлежании, переднем виде, I позиции, роды осложнились однократным обвитием пуповины вокруг шеи, послеродовый период без особенностей.

1998, 1999гг. – медицинские аборты на сроке 12 и 14 нед. соответственно, послеоперационных осложнений не наблюдалось.

2002г. – малое Кесарево сечение на сроке 24 нед. в связи с преждевременной отслойкой предлежащей плаценты, извлечен плод без признаков жизнедеятельности ( пол муж., вес-480г), послеоперационный период без осложнений.

Настоящая беременность 5-я, наступила спустя 3 нед. после прекращения использования противозачаточных средств.

НАБЛЮДЕНИЕ В ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ:

с 10.4.2003 состоит на учете в женской консультации по месту жительства. Посещение консультации регулярное, всего – 8 посещений. Результаты проведенного в консультации обследования:

Группа крови Ш (В), Rh+. Кровь на RW - отр., на ВИЧ - антитела не обнаружены, на маркеры вирусов гепатита В и С - антитела не обнаружены.

ОАК от 2.10.03:

Эритроциты 3,5* 1012 /л, Нв - 110 г/л, ЦП - 0,85, лейкоциты - 3,2* 109/л, тромбоциты 280* 109/л. Лейкоцитарная формула: эозинофилы - 1%, нейтрофилы: ПЯ -4%, СЯ - 65%, лимфоциты - 24%, моноциты - 6%.

СОЭ 12 мм/час.

Биохимический анализ крови от 2.10.03:

Общий белок 69 г/л, мочевина 3,53 ммоль/л, остаточный азот 0,22 ммоль/л, билирубин 9,2 мкмоль/л, сахар 4,85 ммоль/л.

Коагулограмма от 2.10.03:

Фибриноген 5,3 г/л, ПИ 95%, ТВ 13 с., АЧТВ 38 с.

Общий анализ мочи от (2.10.03):

Цвет соломенно-желтый, прозрачность полн., плотность 1012 г/л, реакция кислая, белок не обнаружен., Микроскопия осадка: эритроциты 1-2-0 в п/зр, лейкоциты 1-1-0 в п/зр., эпител.- нет.

3. ОБЩИЙ АНАМНЕЗ.

Родилась 2.11.1976г. от нормальной беременности и родов. Начала сидеть в 6 месяцев, ходить – в 12 месяцев. Венерические, онкологические заболевания и туберкулез отрицает. В 1980г. перенесла вирусный гепатит А, отмечает частые простудные заболевания, в течение 6 лет страдает хроническим гастритом. Гемотрансфузии не производились. Аллергических реакций на пищевые, бытовые, растительные аллергены и лекарственные препараты не отмечает.

Наследственный анамнез: мать страдает НЦД по гипотоническому типу, отец здоров.

4. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

Антропометрические данные: рост 162 см, вес 67 кг, прибавка в весе составила 7 кг. Температура тела в аксилярной области 36,4 ОС. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Нормостенический тип телосложения, повышенной упитанности. Симптомов перенесенного рахита не выявлено.

Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы, доступные к пальпации, не увеличены. Варикозного расширения подкожных вен нижних конечностей не обнаружено.

Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД=16 в мин.

Пульс на а. radialis напряженный, удовлетворительного наполнения. ЧСС=PS=76-78 уд. в мин. Аускультация сердца: сердечная деятельность ритмичная, тоны сердца звучные, шумов нет. АДdexstra =110/70 мм рт.ст., АД sinistra=115/70 мм рт. ст.

Диспептические расстройства (тошнота, рвота) не беспокоят. Стул ежедневный, оформлен, окрашен.

Симптом «поколачивания» отрицательный с обеих сторон, расстройств мочеиспускания не наблюдалось.

СПЕЦИАЛЬНОЕ АКУШЕРСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

А. Осмотр: живот овоидной формы, увеличен беременной маткой, по передней брюшной стенке имеются множественные striatum gravidarum. В надлобковой области имеется патологически не измененный послеоперационный рубец ( 2002г. – малое кесарево сечение). Белая линия живота пигментирована. Расширения подкожных вен не обнаружено. Пупок втянут. Брюшной пресс растянут и расслаблен.