Молочные железы напряженные, пальпируемые дольковые структуры болезненные. Соски и ареолы сильно пигментированы. Отделяемого из молочной железы нет.

Форма ромба Михаэлиса правильная, симметричная: 10*10см.

Б. Измерение таза:

А. Наружные размеры таза:

Distantia spinarum: 24 см

Distantia cristarum: 27 см

Distantia trochanterica 30 см

Б. Conjugata externa: 20 см

Conjugata diagonalis: 12,5 см

Conjugata vera: 11 см

Сonjugata anatomica: 10,5 см

В. Окружность таза: 91 см.

Г. Размеры выхода малого таза:

-прямой: 9,5 см

-поперечный: 11см

Д. Окружность живота: 100 см

Высота стояния дна матки: 38 см

Е. Индекс Соловьева: 14 см

Ж. Индекс Брока: 124 см

З. Предполагаемая масса плода:

-по Джонсону (ВДМ(см) - 11 (если вес матери <90 кг) или - 12 (если вес матери ³90 кг), ´ 155) – (38-11)´155=4185гр,

-по Жорданиа (ВДМ´ окр. живота) – 38´100=3800гр.

В. Пальпация: определение положения плода приемами Леопольда.

I прием Леопольда – определение высоты стояния дна матки – 38 см.

II прием Леопольда – определение соотношения продольной оси плода к продольной оси матки: положение плода продольное.

III прием Леопольда – определение предлежащей части и расположения спинки плода к левому или правому ребру матки: предлежит головка, позиция I, передний вид.

IV прием Леопольда – определение положения головки плода по отношению к плоскости входа в малый таз: головка высоко над входом в малый таз.

Прием Генкель- Вастена – отрицательный.

Рубец на матке пропальпировать не удалось. В ходе пальпации болезненных ощущений не возникало.

Г. Аускультация: сердцебиение плода выслушивается ниже пупка слева, сердечная деятельность плода ясная, ритмичная, ЧСС=140 в мин. Маточные шумы и шум пуповины не выслушиваются.

Д. Осмотр наружных половых органов: развиты правильно, оволосенение по женскому типу. Вход во влагалище сомкнут. Промежность невысокая. Варикозного расширения вен промежности не обнаружено. Слизистая входа влагалища не гиперемирована. Выделения из половых путей скудные слизистые.

Е. Осмотр половых путей в зеркалах: влагалище, шейка матки рожавшей. Слизистая оболочка шейки матки цианотичного оттенка. Эррозий, полипов, рубцов, каких-либо других патологических изменений не обнаружено.

Ж. С целью выяснения «зрелости» родовых путей проведено

Внутреннее влагалищное исследование №1(2.11.03-19.45): влагалище свободно пропускает два пальца, длина 10-12 см, стенки складчатые. Шейка матки расположена по проводной оси таза, неравномерно размягчена. Длина влагалищной части—1,0 см. Цервикальный канал длиною-1,5 см проходим за внутренний зев, который определяется в виде эластичного валика. Плодный пузырь цел, слабо напряжен. Вод умеренное количество. Предлежащая часть – головка плода, стоит над входом в малый таз. Мыс достижим. Conjugata diagonalis > 11.5 см. Таз емкий. Стенки таза гладкие, деформаций, экзостозов костей таза не выявлено. Выделения из влагалища скудные, слизистого характера. Влагалище обработано

Диагноз: беременность 38-39 нед. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Неполноценный рубец на матке. Созревающая шейка матки. ХФПН. ХВУГП.

З. Группа риска и степень риска:

II степень риска по материнской смертности (ОАГА);

II степень риска по перенатальной патологии (ХФПН,ХВУГП).

Угрожаема по развитию кровотечения, травматизму матери и плода (имеется риск развития атипичного разрыва матки в родах), патологии родовой деятельности (ОАГА), прогрессированию ХФПН, внутриутробной асфиксии плода.

Ж. Прогноз родов: через естественные родовые пути для матери и плода неблагоприятный.

5. ПЛАН ВЕДЕНИЯ РОДОВ.

Учитывая наличие неполноценного рубца на матке (промежуток времени от проведенного Кесарева сечения до настоящей беременности составляет менее 2-х лет, по данным УЗИ от 4.11.2003: Нижний сегмент матки визуализируется в виде воронки неоднородной эхогенной структуры, на фоне которой определяются множественные клиновидные дефекты. Заключение: признаки неполноценности рубца на матке), угрозу атипичного разрыва матки, принято решение – провести оперативное родоразрешение, путем Кесарева сечения в плановом порядке.

Планируемый ход операции:

1) Разрез передней брюшной стенки до брюшины.

2) Мобилизация мочевого пузыря.

3) Обнажение нижнего сегмента матки и его вскрытие по старому рубцу с последующим его иссечением.

4) Извлечение плода.

5) Ручное извлечение последа.

6) Зашивание разреза на матке.

7) Послойное зашивание брюшной стенки.

Планируемые медикаментозные назначения:

1) Премедикация: димедрол-2,0мл + атропин-0,5мг в 100мл 0,9% растворе натрия хлорида в/в кап.

2) Общая анестезия I этап (до извлечения) – основной наркоз: ингаляция 70-80 об.% закиси азота, на фоне индукции: кетамин-100мг + тиопентал натрия-250мг-в/в.

3) Миоплегия: дитилин-200мг (Iэтап), 50мг (II этап)

4) ИВЛ контуром АО-6Н-05. Контроль положения и фиксации интубационной трубки

5) Общая анестезия II этап (поддержание наркоза после извлечения новорожденного): нейролетанальгезия: фентанил- 0,3 мг + дроперидол-5мг в/в дробно по ½ назначенной дозы через 30 мин, индукция: кетамин- 150мг + тиопентал натрия 50мг

6) Основные назначения после извлечения новорожденного: метилэргометрин-0,02%-1мл + глюкоза 40%-20мл в/в фракционно

7) В раннем послеродовом (послеоперационном) периоде: окситоцин 5ЕД-в/в, промедол 1%-4мл п/к, дроперидол 0,25%-2мл в/в медленно

6. РЕЦЕПТЫ

Rp.: Sol. Atropini sulfatis 0.1%-1ml

D.t.d. in ampul.

S.: для премедикации в/в ввести 0,0005 (0,5мл-1% раствора) в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Rp.: Sol. Dimedroli 1%-2ml

D.t.d. in ampul.

S.: для премедикации в/в ввести 0,02 (2мл-1% раствора) в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Rp.: Sol. Ketamini hydrochloridi 5%-2ml

D.t.d. in ampul.

S.: для индукции ингаляционного наркоза в/в болюсно ввести 0,1 (2мл-5% раствора).

Rp.: Sol. Dithylini 2%-10ml

D.t.d. in ampul.

S.: для достижения миорелаксации в/в болюсно ввести 0,2 (10мл-2% раствора).

Rp.: Sol. Droperidoli 0,25%-10ml

D.t.d. in ampul.

S.: в/в медленно ввести 0,005 (20мл-0,25% раствора) в 20мл 5% глюкозы.

Rp.: Sol. Phentanili 0,005%-2ml

D.t.d. in ampul.№ 3

S.: в/в медленно ввести 0,3мг (6мл-0,005% раствора) в 20мл 5% глюкозы.

Rp.: Sol. Methylergometrini 0,02%-1ml

D.t.d. in ampul.

S.: вводить в/в фракционно в 20мл 40% глюкозы.

Rp.: Sol. Promedoli 1%-2ml

D.t.d. in ampul.№10

S.: вводить в/в медленно 0,02 (2мл-1% раствора).

Rp.: Sol. Droperidoli 0,25%-2ml

D.t.d. in ampul.№10

S.: вводить в/в медленно 0,5 (2мл-0,25% раствора).

Rp.: Oxytocini-5ED

D.t.d. in ampul.№10

S.: вводить в/в, кап. в 250мл 5% глюкозы.

7. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Биохимический анализ крови (3.11.2003):