I. Инфекционные факторы, которые вызывают развитие гастрита В (bacterial - бактериальный).

Наиболее часто хронический гастрит вызывает НР, реже - вирусы, грибки, паразиты. Уреаза, выделяемая НР, обеспечивает внедрение микроба в слизистую оболочку, участвует в дальнейшем ее повреждении, способствует активации моноцитов и полинуклеаров с высвобождением провоспалительных цитокинов и активных кислородных радикалов. НР выделяет также фосфолипазы А1, А2, С, способствующие образованию токсического лизолецитина и алкогольдегидрогеназы с образованием ацетальдегида и другие протеолитические ферменты, разрушающие гликопротеиды слизи, а также антиоксидантные ферменты.

Отдельные штаммы НР секретируют экзотоксин, который вызывает вакуолизацию и гибель эпителиальных клеток. За это свойство он получил название вакуолизирующий цитотоксин, а ген, отвечающий за его синтез, назван Vас A. Имеется также ген, отвечающий за выработку протеина, обладающего выраженными иммуногенными свойствами. НР имеет широкий спестр липополисахаридов, которые являются мощными иммуномодуляторами и стимуляторами иммунной системы.

Американским Институтом Рака НР причислен к концерогенам I класса, он разрушает СОЖ, способствует развитию атрофии. Последовательность изменения СОЖ в какой-то степени может повышать риск развития язвы и рака желудка. У лиц, инфицированных в более позднем возрасте, наиболее вероятно развитие язвы ДПК.

Коротко напомним, что в желудке выделяют кардию, дно, тело желудка (они составляют верхние 4/5 части желудка и объединяются в понятие фундальный отдел). Нижняя 1/5 часть желудка называется антропилорический отдел. Основная функция фундального отдела - секреция соляной кислоты и пепсина, антропилорического - эвакуаторная.

Учитывая сказанное топографически различают антральный, фундальный и пангастрит

Попав в желудок, НР внедряются в слой слизи, покрывающий антральный отдел, где они менее подвержены действию НCI, и располагаются на поверхности эпителиальных клеток. Первичным механизмом повреждения является инфильтрация слизистой оболочки нейтрофилами. Стимулом для нейтрофильной инфильтрации служат липополисахариды, нейтрофил-активирующий белок, уреаза, фактор активации тромбоцитов, вакуолизирующий цитотоксин и другие. Кроме прямого действия эти факторы вызывают выделение эпителиальными клетками интерлейкина-8 и других цитокинов: ФНО, ИЛ-1, запускающих каскад воспалительных реакций. Активация нейтрофилов стимулируется биологически активными липидами (лейкотриены В4, С4) и продуктами активации комплемента. Будучи привлеченными в очаг воспаления, нейтрофилы далее сами выделяют цитокины (ИЛ-1, ИЛ-2, ФНО) и свободные кислородные радикалы, что постоянно поддерживает воспаление в СОЖ.

Далее НР способствует лимфоцитарной и плазмоклеточной инфильтрации слизистой оболочки. Наиболее часто это Т-хелперы I типа. Нарушение баланса в их пользу вызывает повышение продукции гамма-интерферона, ФНО, ИЛ-2. Уменьшение доли Т-хелперов II типа, отвечающих за цитопротекцию, может способствовать язвообразованию. Гуморальный иммунный ответ представлен в острой фазе повышением продукции иммуноглобулинов А и М, затем иммуноглобулинов G. Так развивается хронический антральный хеликобактерный гастрит.

Выделяют две формы гастрита В - антральную (раннюю стадию болезни, без секреторной недостаточности) и диффузную (поздняя стадия, с секреторной недостаточностью). При этом типе гастрита секреторная (кислото-и пепсинообразующаяся) активность длительное время сохраняется нормальной, так как обычно слизистая оболочка поражается не диффузно, а мозаично. Секреция иногда может быть повышенной. Это создает предпосылки для возникновения пограничных язв желудка (на границе щелоче- и кислотопродуцирующих зон слизистой). Прогрессирование процесса приводит к постепенному снижению ацидопептической активности и атрофии слизистой. У некоторых пациентов с данным типом гастрита в крови выделяют аутоантитела к G клеткам и снижение концентрации гастрина в ткани желудка.

II. Неинфекционные причины хронического гастрита:

1. Иммунологические факторы приводят к формированию аутоиммунного атрофического гастрита - хронического гастрита типа А (autoimmunological). Это - аутосомно-доминантное заболевание, при котором аутоиммунный ответ направлен против париетальных (обкладочных) клеток желудка (против водородно-калиевой АТФазы) и внутреннего фактора Кастла. Чаще всего поражается фундальный отдел и тело желудка.

Антиген высвобождается из обкладочных клеток, денатурируется, становится чужеродным. Развивается гиперергическая реакция замедленного типа, которая сопровождается клеточной реакцией с инфильтрацией СОЖ. Лимфоциты и плазматические клетки становятся носителями антител. В конечном итоге возникает гуморальная иммунологическая реакция с появлением в крови циркулирующих антител к обкладочным клеткам. В дальнейшем антитела проникают к обкладочным клеткам и принимают участие в реакции антиген-антитело на обкладочных клетках, что приводит к их повреждению. Срок жизни этих клеток укорачивается, а в результате иммунологической блокады нарушается созревание новых клеток. В дальнейшем возникает прогрессирующая атрофия фундальных желез, дисрегенерация, нарастающая секреторная недостаточность вплоть до ахлоргидрии. Аутоиммунные реакции приводят к деструкции слизистой желудка, в последующем - к тотальной атрофии слизистой тела и дна. В связи с этим повышается вероятность метаплазии слизистой (полипозные разрастания, рак желудка). Нарушение поступления в организм витамина В12 ведет к развитию мегалобластической анемии.

При хроническом аутоиммунном гастрите вырабатывается несколько видов аутоантител:

1. Антитела против париетальных клеток:

n « классические » аутоантитела против микросомальных антигенов париетальных клеток;

n цитотоксические антитела, специфичные для аутоиммунного гастрита;

n антитела к гастринсвязывающим белкам, блокируют рецепторы к гастрину;

n антитела против протонового насоса, обеспечивающего секрецию HCI.

2. Аутоантитела против внутреннего фактора (гастромукопротеина):

n блокирующие связывание витамина В12 с внутренним фактором;

n образующие комплекс с витамином В12.

Аутоантитела с помощью комплемента могут оказывать цитотоксическое действие на париетальные клетки, т.е.разрушать их.

В связи с неспецифическим характером микросомальных аутоантител к париетальным клеткам возможно перекрестное поражение клеток других тканей с развитием аутоиммунного тиреоидита Хашимото, гипопаратиреоза, сахарного диабета I типа, витилиго и т.д.

Для хронического гастрита А типа характерно увеличение количества G клеток, продуцирующих гастрин, что ведет к повышению его содержания в желудочном содержимом и крови. Это объясняется тем, что при атрофии слизистой желудка уменьшена продукция соляной кислоты, что по принципу отрицательной обратной связи ведет к возрастанию продукции гастрина.

2. Химические факторы (НПВС, алкоголь, рефлюкс желчи в культю резецированного желудка) приводят к формированию гастрита типа С (chemical - химически-токсически индуцированный) или рефлюкс-гастрита. Химический гастрит развивается в результате рефлюкса дуоденального содержимого, содержащего значительное количество неконъюгированных и дегидроксильных желчных кислот, эндогенных поверхностно-активных веществ, детергентов, обладающих выраженными агрессивными свойствами и способных повреждать липидный слой клеточных мембран, а также при приеме НПВС, алкоголя, препаратов железа и калия. Заброс дуоденального и кишечного содержимого в желудок или его культю наблюдается после пилоропластики и резекций желудка, холецистэктомии, при дуоденостазе. Как уже упоминалось, нередко химический гастрит является следствием приема НПВС. Наиболее часто поражается антральный отдел желудка, реже - луковица ДПК.