Аускультация:

Выслушивается везикулярное дыхание над обоими лёгкими.

3. Сердечно-сосудистая система

Пальпация:

Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье по среднеключичной линии.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Справа: 4 межреберье, по грудинной линии, на 1 см кнаружи от грудины;

Слева: по среднеключичной линии, 5 межреберье;

Сверху: 2 межреберье.

Границы абсолютной тупости сердца:

Справа: по левому краю грудины;

Слева: на 2 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье;

Сверху: 3 межреберье.

Аускультация:

Ослабление обоих тонов во всех точках аускультации, в связи с перенесённым инфарктом миокарда.

Пульс ровный, одинаково прощупывается на сонных и лучевых артериях с обеих сторон, частота: 68, дефицит пульса отсутствует.

АД с двух сторон на плечевых артериях 120/80.

4. Органы пищеварения и селезёнка

Осмотр: язык не обложен, с жёлтым налётом; зубы, миндалины не воспалены. Живот симметричный, подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Участвует в акте дыхания. В правой подвздошной области имеется шрам от аппендэктомии длиной 7 см. При перкуссии живота отмечается тимпаничесий звук. Над печенью и селезенкой выслушивается тупой звук. Аускультативно определяется перистальтика кишечника.

Пальпация:

При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный: болезненность отмечается в собственно эпигастральной области и правом подреберье. Боль носит острый, режущий характер и сразу прекращается после отнятия руки. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

При глубокой пальпации:

сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.

слепая кишка пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная.

Нижний край печени закругленный, плотный, безболезненный, поверхность гладкая.

Селезёнка

При перкуссии длинник селезёнки определяется на протяжении 10 см по X ребру, поперечник на протяжении 6 см между IX и XI рёбрами.

Не пальпируется.

5. Органы мочевыделения

При осмотре почек патологические изменения не выявлены, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

1. Дневник наблюдений

15.09.2004

Жалобы: на приступообразные боли правом подреберье, которые начались в 12 часов и самостоятельно купировались в 15 часов.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Кожные покровы чистые, язык обложен белым налетом. Над лёгкими дыхание везикулярное. Тоны чистые, ритм правильный. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, t0C 36,7.

16.09.2004

Жалобы: на незначительные боли в правом подреберье и собственно эпигастральной области после ужина.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Кожные покровы чистые, язык обложен белым налетом, отёков нет. Дыхание везикулярное. Тоны ясные, ритм правильный. Артериальное давление 120/85 мм рт. ст., пульс 65 ударов в минуту, t0C 36,5.

17.09.2004

Жалобы: не отмечаются.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Кожные покровы чистые, язык обложен белым налетом, отёков нет. Дыхание везикулярное. Тоны ясные, ритм правильный. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., пульс 67 ударов в минуту, t0C 36,5.

18.09.2004

Жалобы: на кратковременную приступообразную боль в правом подреберье в 2200.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Кожные покровы чистые, язык обложен белым налетом, отёков нет. Дыхание везикулярное. Тоны ясные, ритм правильный. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., пульс 68 ударов в минуту, t0C 36,8.

19.09.2004

Жалобы: на кратковременную приступообразную боль в правом подреберье в 2200.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Кожные покровы чистые, язык обложен белым налетом, отёков нет. Дыхание везикулярное. Тоны ясные, ритм правильный. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., пульс 64 ударов в минуту, t0C 36,5.

20.09.2004

Жалобы: на постоянные тупые боли сутра после завтрака, которые купировались после принятия лекарств.

Объективно: общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, поведение адекватное. Кожные покровы чистые, язык обложен белым налетом, отёков нет. Дыхание везикулярное. Тоны ясные, ритм правильный. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст., пульс 64 ударов в минуту, t0C 36,5.

1. Предварительный диагноз (на основании жалоб, истории настоящего заболевания, истории жизни и данных объективного исследования).

Острый холецистит. Хронический гастрит.

1. План обследования.

· Опрос и общий и местный осмотр

· Общие анализы крови и мочи;

· УЗИ органов брюшной полости;

· ЭКГ;

· ФЭГДС;

· Дуоденальное зондирование;

· УЗИ щитовидной железы;

· Консультация гинеколога.

Данные лабораторных и дополнительных методов обследования.

АНАЛИЗ КРОВИ

"14" сентября 2004 г.

(дата взятия биоматериала)