На фоне высокой активности заболевания еще на допирротической стадии возможно появление симптомов печеночной недостаточности: гипоальбуминемии, геморрагического синдрома, снижения про-тромбинового индекса (соответствующего увеличению протромби-нового времени). Характерна гипергаммаглобулинемия с превышением нормы в 2 раза и более, обычно поликлональная с преимущественным повышением IgG. Нередко определяются неспецифические положительные результаты различных иммуносерологических реакций, в том числе выявление антител к бактериям (Е. coli, Treponema, Bacteroides, Salmonella) и вирусам (кори, краснухи, цитомегаловирусу). Наблюдается повышение а-фетопротеина, коррелирующее с биохимической активностью заболевания. На цирротической стадии закономерно снижаются показатели синтетической функции печени.

Морфологические изменения печени при АИГ являются характерными, но неспецифическими: картина ХГ высокой степени активности - перипортальный или перисептальный некроз, преимущественно лимфоплазмоцитарная инфильтрация с портопортальными (или без них) или центропортальными мостовидными некрозами. Могут быть также признаки лобулярного гепатита с большим количеством плазматических клеток и образованием розеток. При спонтанной или лекарственной ремиссии наблюдается снижение активности гепатита.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГЕПАТИТОВ

Лечение хронических гепатитов проводится с учетом этиологии заболевания, патологических симптомокомплексов и активности процесса.

Режим рекомендуется оптимальный для компенсации процесса. В периоды инактивации болезни необходимо избегать переутомления, слишком сильных раздражителей. При появлении признаков активности процесса назначают постельный режим (желательно в условиях стационара). Такой режим обеспечивает максимальную васкуляризацию печени, способствует ее регенерации. С улучшением состояния больного и снижением показателей активности печеночного процесса разрешаются дозированные прогулки и лечебная гимнастика.

Диета при заболеваниях печени предусматривает создание благоприятных условий для функциональной деятельности и структурного восстановления печени, усиления желчевыделительной способности и улучшения состояния других органов пищеварения. Назначают диету № 5 по Певзнеру. Режим питания дробный (5-6 раз в сутки). Больные должны соблюдать известные пищевые ограничения: уменьшение животных жиров, мясных продуктов, поваренной соли до 4-6 г в сутки, острых и жареных блюд. Диета дополняется полнопенными белками за счет творога, рыбы, птицы, нежирного мяса. Чай с глюкозой или медом. Теофиллин чая является ингибитором фосфодиестеразы циклического аденозинмонофосфата (сАМР). Следовательно, при употреблении чая увеличивается сАМР в клетках. IL-10 является противовоспалительным цитокином, а он действует посредством сАМР. При лечении глюкокортикостероидами и активном процессе XT с компенсированным состоянием печени количество суточного белка в пище повышается на 30-50%, растительного масла - до 1/3 от суточного количества жира. Одновременно пища обогащается солями калия (курага, тыква, печеный картофель). Необходимы также фрукты, овощи, соки, стимулирующие желчевыделение и содержащие витамины группы В, аскорбиновую кислоту. Прием алкогольных напитков запрещается.

Фармакотерапия хронических гепатитов требует осторожного подхода при выборе лекарств, так как их метаболизапия в пораженной печени нарушена. Исключается прием гепатотоксичных лекарственных средств, а также препаратов, медленно обезвреживающихся печенью (транквилизаторы, седативные средства, анальгетики, сильнодействующие слабительные).

При установлении вирусной природы хронического гепатита больному назначают противовирусную терапию.

В стадии изучения (в настоящее время в стандарты не включены):

• С целью стимуляции продукции ИФ в клетках организма используют его индукторы. Препарат циклоферон применяют внутримышечно по 2 мл 12,5% раствора на 1, 2, 4, 8, 10 и 12 день курса лечения.

• Потенцирование эффекта ИФ достигается иммуномодулирующими препаратами: левомизолом, иирогеналом, продигиозаном, Т-активином, нуклеинатом натрия, лизоцимом. В последние годы им-муномодуляторы с успехом применяются для лечения лекарственного гепатита. В частности, препарат имунофан, влияющий на активность одного из ключевых питокинов, стимулирующих формирование иммунитета. Курс лечения имунофаном (1 мл внутримышечно) составляет 10-20 дней.

Иммунодепрессантная терапия.

Среди иммунодепрессантных препаратов выделяют глюкокортикостероиды и цитостатики. Показанием к назначению этих препаратов является хронический вирусный гепатит с высокой активностью и тяжелым течением, с резким изменением функциональных проб печени и активности ферментов. Начальная доза преднизолона составляет 20-30 мг в сутки, дозу препарата начинают снижать через 3-4 недели при наличии положительной клинической и биохимической динамики. Присоединение интеркуррентных заболеваний требует возвращения на предыдущую дозу ГКС. Для избежания побочных эффектов стероидной терапии необходимы препараты калия,антациды.

Цитостатик азатиоприн (имуран) назначается по 100-150 мг в сутки в сочетании с ГКС на 3-6 месяцев. Поддерживающие дозы имурана используются со 2-го месяца от начала лечения.

Лечение аутоиммунного гепатита осуществляется иммунодепрессантами, ИФ при этой форме хронического гепатита неэффективен.

Кроме того, в настоящее время при аутоиммунном гепатите предложена системная энзимотерапия. Роль энзимов состоит в расщеплении иммунных комплексов, фрагменты которых поглощаются макрофагами.

Мембраностабилширующая и коферментная терапия (в стандарты не включена)

Факторы, воздействующие на гепатоциты (вирусы, лекарственные препараты, алкоголь и др.), приводят к повреждению клеточных мембран за счет активации процессов свободно-радикального окисления липидов. Исходя из этого основного патогенетического механизма применяют мембраностабилизирующие препараты (эссенциале, гептрал, гепатофальк, урсосан и др.), препараты, уменьшающие процессы перекисного окисления липидов (аскорбиновая и фолиевая кислоты, жирорастворимые витамины А, Е, Д и др.), и кофер-ментные препараты (липоевая кислота, липамид, кокарбоксилаза, цитоМак),

Препарат гептрал содержит биологическое вещество, входящее в состав тканей, жидкостей организма и являющееся донатором метальных групп. Гептрал обладает гепатопротективной и антидепрессивной активностью, а также липотропным эффектом. Применяют препарат по 5-10 мл внутривенно 2-3 недели, затем перорально до 1600 мг в день. Терапия приводит к уменьшению холестаза, отмечается улучшение показателей функций печени. Препарат особенно показан при лекарственном и алкогольном гепатите.

Урсосан (урсодезоксихолевая кислота) - физиологический компонент желчи. В настоящее время этот препарат все чаще используют для лечения холестатических заболеваний печени. Лечебное действие УДХК ири вирусных гепатитах основано на ее гепатопротективном, иммуномодулирующем и антихолесгатическом эффектах. Гепатопротективный эффект УДХК связан с ее способностью встраиваться в мембрану гепатоцита, стабилизируя ее структуру и защищая печеночную клетку от повреждающих факторов. Иммуномодулирующее действие УДХК проявляется снижением экспрессии антигенов гистосовместимости HLA-1 на гепатоцитах и HLA-2 на эпителиальных клетках желчных протоков, подавлением «атаки» иммунокомпетентными Ig (в первую очередь - Ig M) клеток печени, уменьшением образования цитотоксичных Т-лимфоцитов и, как следствие, снижением выраженности патологических иммунных реакций в печени.