Хронический гепатит — диффузный воспалительный процесс в печени, продолжающийся без улучшения не менее 6 месяцев, имеющий стационарное, рецидивирующее или прогрессирующее течение, без нарушения дольковой структуры печени и без признаков портальной гипертензии.

ЭТИОЛОГИЯ

1) вирусы гепатита (75-90%): А, В, С, D, E, F, G, TTV и др. В формировании ХГ основную роль играют вирусы В (HBV), С (HCV), D (HDV). Роль вирусов гепатитов F,G,TTV уточняется, по течению они приближаются к вирусному гепатиту С. В структуре хронических вирусных поражений печени на долю гепатита В приходится 40% больных; гепатита В в сочетании с D - 5%; гепатита С - 33%; G -6%, неопределенного генеза - 16%.

Группа повышенного риска заражения этими вирусами:

а) наркоманы,

б) лица, ведущие беспорядочную половую жизнь,

в) медицинские работники, имеющие контакт с кровью,

г) реципиенты,

д) дети, рожденные от инфицированных матерей.

2) экспозиция ксенобиотиков, в частности медикаментов;

3) аутоиммунные реакции;

4) криптогенные (неизвестные).

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ по я.с.циммерман, 1990 г. В

СООТВЕТСТВИИ С РЕКОМЕНДАЦИЯМИ МЕЖДУНАРОДНОГО КОНГРЕССА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ (ЛОС-АНЖЕЛЕС, 1994 Г.).

I. По этиологии и патогенезу:

1. Хронический вирусный гепатит В.

2. Хронический вирусный гепатит D (дельта).

3. Хронический вирусный гепатит С.

4. Неопределенный хронический вирусный гепатит (вирусы F, G).

5. Аутоиммунный гепатит.

6. Лекарственно-индуцированный хронический гепатит.

7. Криптогенный хронический гепатит (неустановленной этиологии).

II. По клинико-биохимическим и гистологическим критериям:

1. Степень активности (определяется тяжестью некровоспалительного процесса в печени):

а) минимальная;

б) слабо выраженная;

в) умеренно выраженная;

г) выраженная.

Активность некровоспалительного процесса в печени оценивается по уровню аминотрансфераз (АЛаТ и АСаТ). По этому показателю различают «мягкие» формы хронического гепатита (АЛаТ < 3 норм), умеренные (3-10) и тяжелые (> 10 норм). Однако нормальный уровень аминотрансфераз не может гарантировать отсутствие активности, в этих случаях необходимо длительное наблюдение.

2. Стадия хронического гепатита определяется распространенностью фиброза и развитием цирроза печени):

0 - фиброз отсутствует,

1 - слабо выраженный перипортальный фиброз,

2 - умеренный фиброз с портопортальными септами,

3 - выраженный фиброз с портально-центральными септами,

4 - цирроз печени (степени тяжести и стадии цирроза печени определяются

выраженностью портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности).

Примечание: при вирусных гепатитах нужно установить фазу вирусной инфекции:

а) фаза репликации;

б) фаза интеграции.

Функциональное состояние печени определяют с помощью лабораторных биохимических констеляций, отражающих выраженность процессов цитолиза, холестаза, нарушений синтетической функции печени и активность иммуновоспалительного процесса. Однако уровень альбумина, протромбина, связанного билирубина, а также ферментов щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы при хронических гепатитах часто остается в норме или отклоняется от нее незначительно.

ПАТОГЕНЕЗ

Современное представление об иммунных механизмах развития патологии печени неразрывно связано с представлением об антигенах главного комплекса гистосовместимости, кодируемых у человека генами, локализованными на коротком плече 6 хромосомы и обозначаемых аббревиатурой HLA (human leucocyte antigen). Выделяют три класса молекул HLA.

Молекулы главного комплекса гистосовместимости выполняют важную функцию в селекции Т-лимфоцитов, необходимых для иммунного ответа на чужеродные антигены. Отсутствие иммунного ответа на собственные антигены обеспечивается клональной делецией (удалением), приводящей к выработке иммунологической толерантности к антигенам, не презентированным в тимусе. Четкой ассоциации вирусных гепатитов В, С и D с антигенами главного комплекса гистосовместимости выявить не удалось. Однако установлена повышенная частота системных иммунных проявлений HBV- и HCV-инфекции у лиц с гаплотипами DR3 и DR4, то есть ассоциированных с аутоиммунным поражением печени. В настоящее время признано, что иммунные механизмы являются ведущими в формировании хронического гепатита. Для реализации клеточных иммунных механизмов в деструкции гепатоцитов требуется экспозиция на поверхность клеток-мишеней вирусных белков при вирусном хроническом гепатите. В прикреплении эффекторных клеток к клеткам-мишеням и их деструкции участвуют лимфокины и внутриклеточные адгезивные молекулы, индуцированные провоспалительным и цитокинами.

В развитии и течении вирусных поражений печени важная роль принадлежит цитокинам -эндогенным биологически активным веществам, реализующим межклеточное взаимодействие. Цитокины представляют собой обширную гетерогенную группу белков, продуцируемых клетками организма разных типов, в первую очередь активированными лимфоцитами, моноцитами, тканевыми макрофагами, в ответ на действие внешнего стимула и обозначаемых как лимфокины, монокины, интерлейкины. Цитокины регулируют интенсивность воспалительных, иммунных, аутоиммунных реакций, пролиферацию и апоптоз клеток, обмен белков, липидов и углеводов, поддерживают постоянство внутренней среды организма. Цитокины могут стимулировать либо ингибировать указанные процессы, действовать как синергисты «и антагонисты, вызывать каскад цепных реакций. Цитокины, в частности, обеспечивают взаимодействие клеток внутри печени и связь печени с другими органами, как в физиологических условиях, так и при действии различных патогенных факторов, в том числе вирусной инфекции. Следовательно, цитокины характеризуются широким спектром биологических свойств, многофункциональностью, универсальностью, плейотропностью.

Конечный результат биологического эффекта цитокинов определяется их количественным содержанием, временной последовательностью синтеза различных Цитокины, взаимодействием между собой и с другими биологически активными веществами, такими, как гормоны, факторы роста.

Нарушение сенсибилизации лимфоцитов к антигенам вируса гепатита В (в первую очередь HBcAg) приводит к неэффективной элиминации возбудителя путем разрушения пораженных гепатоцитов и развитию хронического воспаления печени.

При снижении супрессорной активности (первичной или вторичной) нарушается клональная делеция лимфоцитов, направленных против аутоантигенов, и развиваются аутоиммунные процессы. Важно указать на тот факт, что если при вирусном гепатите мишенью иммунного ответа являются антигены вируса, то при аутоиммунных болезнях печени - антигены собственных тканей.

К чему ведет обратная ситуация - преобладание Т-супрессорной активности над Т-хелперной, что наблюдается при хроническом вирусном гепатите? В субпопуляции Т-хелперов выделяют два основных типа клеток: Т-хелперы 1-го типа; (Tx-1) - стимуляторы клеточного ответа и Т-хелперы 2-го типа (Тх2) - стимуляторы гуморального ответа