Создается впечатление, что именно скоротечность, быстрота формирования хронического активною гепатита и является одним из характерных признаков острого вирусного гепатита В, осложненного дельта-инфекцией. При сочетанием поражении печени HBV и дельта-инфекцией сохраняется определенная предрасположенность лиц мужского пола к воздействию гепадновирусов, и этим в какой-то степени объясняется тот факт, что во многих странах смертность от цирроза среди мужчин выше, чем среди женщин.

К другим особенностям сочетанной инфекции относятся быстрая хронизация патологического процесса, высокая частота тяжелых форм болезни, когда все характерные для заболевания клинические симптомы наблюдаются как в острой, так и в хронической стадии.

Сочетанная инфекция вирусного гепатита В и дельта-инфекции может вызвать и острые гепатиты, которые протекают без явных клинических признаков. Следовательно, о наличии сочетанной патологии нельзя судить только по клиническому течению. В этом смысле выявление маркеров этих вирусов имеет первостепенное значение.

У большого числа больных повышена кровоточивость, что свидетельствует о глубоком поражении свертывающей системы крови (блокада синтеза факторов свертывания). Очевидно, речь идет о качественных изменениях в системе свертывания крови и поражении самих сосудов. Почти у половины больных отмечается выраженный зуд кожи, что свидетельствует о выраженном поражении желчных протоков.

Особого внимания заслуживает астеноневротический симптомокомплекс. Он неспецифичен, но очень характерен именно для вирусной инфекции. Он может проявляться астенизацией организма, полинейропатией, парестезиями, бессонницей, нарушением трудоспособности.

Еще один синдром, имеющий немаловажное значение, - это синдром Сьегрена. Его характерная особенность - сухость во рту, которая является следствием поражения протоков слюнных желез и атрофии слизистой оболочки рта.

Все перечисленные выше симптомы более выражены именно при поражении организма несколькими вирусами. Остальные симптомы встречаются и при хроническом активном гепатите другой этиологии. Что касается диспепсического и болевого симптомокомплексов, то, как свидетельствуют результаты инструментальных исследований, у многих больных они обусловлены поражением желудка или двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, кишечника.

Суперинфекция прогрессирует в хронический гепатит D у 70-90% больных. Только небольшое число больных вирусным гепатитом, вызванным дельта-вирусом, выздоравливают и клинико-лабораторные показателя у них возвращаются к исходному уровню (гепатит В). Чем именно обусловлена хронизация, пока не совсем ясно. На первый взгляд, она связана с наличием HBV в организме. Действительно, между ними существует определенная связь. Например, сочетание хронического гепатита D с неактивным гепатитом В зависит от количественного преобладания анти-НВV у носителей HBsAg и от скорости сероконверсии в анти-НВV, обусловленной дельта-суперинфекцией.

КЛИНИКА АУТОИММУННОГО ГЕПАТИТА

1) тип I сопровождается наличием в сыворотке крови антинуклеарных антител (ANA) и/или антител к гладкой мускулатуре (SMA) в высоких титрах. Составляет 85% всех случаев АИГ. Наблюдается в 8 раз чаще у женщин, чем у мужчин, поражает лиц старшего возраста (однако к этому типу относится и классический «люпоидный гепатит» у девушек), характеризуется менее частыми внепеченочными проявлениями и хорошим прогнозом.

2) тип II ассоциируется с наличием в сыворотке крови антител к микросомам печени и почек I типа (анти-LKM, или LKM-1), направленных против белка цитохрома P-450. Составляет не более 15% всех случаев аутоиммунного гепатита. Вовлекаются лица молодого возраста (до 50-75% дети от 2 до 14 лет, чаще девочки). Часты системные проявления.

Соотношение женщин и мужчин среди заболевших составляет 8:1. Более чем у половины первые симптомы появляются в возрасте от 10 до 30 лет; второй пик заболеваемости приходится на постменопаузу. Наиболее часто заболевание развивается постепенно, проявляясь в дебюте неспецифическими симптомами: снижением работоспособности, артралгиями, желтушностью кожи и склер. У 1/4 части больных дебют болезни напоминает картину острого вирусного гепатита: резкая общая слабость, анорексия, тошнота, выраженная желтуха, иногда лихорадка. Описаны случаи быстрого нарастания симптоматики по типу фульминантного гепатита с развитием печеночной недостаточности. Встречаются варианты с доминирующими внепеченочными проявлениями, протекающие под маской системной красной волчанки, ревматоидного артрита, системных васкулитов и т.д. Наконец, у некоторых больных заболевание начинается латентно, и диагноз устанавливают случайно на стадии выраженного поражения печени, у 10-20% - на стадии цирроза.

Развернутая стадия аутоиммунного гепатита характеризуется астеническим синдромом, желтухой, лихорадкой, артралгиями, миалгиями, тяжестью в правом подреберье, аменореей, разнообразными кожными высыпаниями. Интенсивный кожный зуд нехарактерен и заставляет усомниться в диагнозе или предположить наличие перекрестного синдрома АИГ/ПБЦ. При объективном исследовании выявляются «сосудистые звездочки», ярко-розового цвета стрии на животе и бедрах, геморрагические и угревые кожные высыпания, кушингоидное перераспределение жира (даже до применения глюкокортикоидов), гепатомегалия, спленомегалия. В 10-40% случаев определяется пальпаторная болезненность в правом подреберье. На стадии цирроза присоединяются признаки портальной гипертензии и печеночной энцефалопатии.

Внепеченочные проявления (аутоиммунные синдромы), наблюдающиеся у 48% больных гепатитом, могут касаться почти всех органов и систем, и их возникновение обусловлено генетически.

При аутоиммунном гепатите наблюдаются следующие внепеченочные проявления: лихорадка, кожные васкулиты, артралгии и артриты, миалгии, полимиозит, лимфаденопатия, пневмонит, фиброзирующий альвеолит, первичная легочная гипертензия, плеврит, перикардит, миокардит, тиреоидит Хасимото, гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, синдром Сьегрена, язвенный колит, сахарный диабет, гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопения, гиперэозинофильный синдром и др. Следует отметить, что перечисленные внепеченочные проявления с различной частотой наблюдаются также у больных хроническим вирусным гепатитом В , хроническим вирусным гепатитом С , и криптогенным хроническим гепатитом.

КЛИНИКА ЛЕКАРСТВЕННОГО ГЕПАТИТА

Клиническая характеристика лекарственного гепатита определяется полиморфизмом жалоб, отсутствием специфических симптомов, часто маскирующихся основной патологией. Иногда проявления лекарственного гепатита напоминают острый вирусный гепатит или механическую желтуху. Однако указание на длительный непрерывный прием лекарственного препарата, непереносимость лекарств в анамнезе, зудящие высыпания, затяжной характер и малая интенсивность желтухи, умеренная гепатомегалия, слабые признаки интоксикации, отсутствие серологических маркеров вирусного процесса в печени свидетельствуют о лекарственном гепатите. Лекарственно индуцированный хронический гепатит имеет клинические проявления и гистологические изменения, сходные с таковыми при хронических гепатитах вирусной этиологии. В сыворотке крови могут появиться аутоантитела типа ANA или LKM-1 при отсутствии вирусных маркеров. Однако после отмены лекарственного препарата как причины развития хронического гепатита воспалительный процесс в печени быстро регрессирует.