Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на противоречивость представлений о механизмах опиоидадренергического взаимо­действия, сам факт синергичного функционирования этих боле­утоляющих систем не вызывает сомнения (1, 41, 88, 92, 95). В свою очередь, оче­видно, его прикладное значение, заключающееся в возможности уменьшения дозировки наркотических анальгетиков и, следова­тельно, их побочных эффектов при сочетанном применении опиатных и адренопозитивных препаратов. Важным практическим аспектом является также пролонгация медикаментозного обез­боливания адренопозитивными средствами у пациентов с толе­рантностью к опиатам и опиоидам (1, 41, 45, 55, 56, 57, 77, 78, 79, 88).

Морфин

Большой опыт клинического применения морфина показал, что препарат обладает несомненными достоинствами: обеспечивает глубокое обезболивание, не сопровождающееся амнезией, не вызывает сенсибилизации миокарда катехоламинами, не нарушает регуляции кровотока в головном мозге, сердце, почках, не оказывает токсического воздействия на печень, почки и др. (1, 3, 41, 103). Вместе с тем морфин нельзя признать идеальным анальгетиком прежде всего в связи с его высоким наркогенным потенциалом, способностью угнетать дыхание, вызывать обстипацию и некоторыми другими свойствами (1, 41, 96, 97, 98, 104, 106, 107, 108). Внутримышечное введение морфина обеспечивает оптимальную длительность действия морфина, тогда как после его внутривенного введения период полувведения (Т 1/2) составляет около 100 минут (1, 41, 97, 98). Морфин частично связывается с белками плазмы. Пороговое анальгетическое действие развивается при концентрации свободного морфина в плазме крови 30 нг/мл. Лишь незначительная часть от введенного морфина (менее 0,01%) обнаруживается в ткани головного мозга, что вероятно связано с относительно низкой липоидотропностью препарата. Выводится морфин из организма главным образом через почки преимущественно в виде глюкуронида. В экспериментах установлено, что активность морфина может изменяться в 7 раз в зависимости от времени суток и фазы менструального цикла у женщин (1, 41, 97, 98, 99, 100, 101, 106, 107).

Высокий наркогенный потенциал ограничивает длительное (за исключением инкурабельных больных) применение морфина (101). К сожалению, уже при его 1-2-кратном введении проявляется большое число побочных реакций, среди которых наиболее выражены угнетение дыхания, тошнота и рвота, спазмы гладкомышечных органов (101, 102). Примечательно, что негативные эффекты морфина прямо коррелируют с его концентрацией в крови (1, 104, 105, 106). На основании клинических наблюдений в ряде исследований было показано, что оптимальной однократной дозой морфина является доза 10 мг на 70 кг массы тела пациента, поэтому эта доза принята в качестве эталона для оценки других существующих и изучаемых болеутоляющих средств ІТаблица 1І (1, 4, 41).

Таблица 1

Сравнительная активность анальгетиков (по отношению к 10 мг морфина)

название препарата доза

Болеутоляющий эффект морфина обусловлен его влиянием на межнейронную передачу ноцицептивных (болевых) импульсов на различных уровнях центральной нервной системы (1, 102, 103)

Появились работы, где в противоположность общепринятым представлениям высказывается мысль о том, что опиоиды вызывают анальгетический эффект отчасти за счет взаимодействия с периферическими рецепторами (102, 103, 104).

Действие морфина, как известно, всегда сопровождается угнетением дыхания в той или иной степени, которая проявляется в уменьшении частоты, глубины дыхания, МОД и снижением чувствительности дыхательного центра к двуокиси углерода (99, 100, 109). В связи с гиповентиляцией отмечается накопление двуокиси углерода в альвеолярном воздухе и крови, приводящая к развитию дыхательного ацидоза (99, 100, 110). Гиперкапния и падение насыщения церебральной крови кислородом в свою очередь приводит к расширению сосудов головного мозга и повышению внутричерепного давления. Морфин также значительно изменяя функцию сердечно-сосудистой системы, вызывает гипотензию, снижает сердечный выброс, угнетает атриовентрикулярную проводимость в 33% случаях (99, 100, 111, 112). Кроме того, общеизвестно, что морфин вызывает тошноту в 20-40% и рвоту в 10-15% случаев, в 60-85% случаев он вызывает головокружение. Морфин и другие наркотические анальгетики угнетают также кашлевой рефлекс (101, 102, 104, 105, 111, 112). Сравнительная характеристика активности наркотических анальгетиков приведена вІ Таблице 2І (4).

Таблица 2

Сравнительная активность некоторых анальгетических препаратов по отношению к морфину, сила которого приравнена к 1