В В Е Д Е Н И Е

Проблема боли и анальгезии занимает одно из центральных мест в современной медицине и является предметом широкомасштабного мультидисциплинарного исследования (1, 2). В настоящее время эта проблема переживает период интенсивного изучения, характеризующийся чрезвычайно быстрым появлением новых данных, концепций, теорий, которые порой даже не успевают получить должной смысловой ассимиляции, как в

Боль - не только симптом большинства фундаментальном, так и в теоретическом плане (1, 2, 3, 4) острых и хронических заболеваний, но и сложный психофизиологический феномен, вовлекающий механизмы регуляции и формирования эмоций, моторные, гуморальные и гемодинамические проявления (1, 3, 4).

Среди многообразия болеутоляющих средств ведущее место, как наиболее эффективные и специфически действующие препараты, занимают наркотические аналгетики (1, 2, 3, 4, 5).

Опиоиды всегда играли фундаментальную роль в практической анестезиологии. Включение опиоидов в качестве специфического компонента сбалансированной анестезии широко принято и несет в себе определенные преимущества (2, 4, 5). При использовании опиоидов во время вводного наркоза индукция становится более гладкой, меньше требуется препарата для выключения сознания, снижается сердечно-сосудистая реакция на ларингоскопию и интубацию трахеи (1, 3). Современное представление о нейрофизиологии боли со всей очевидностью предопределяет, что анальгетический и другие эффекты опиатов и опиоидов представляют собой результирующие их действия на различных уровнях центральной нервной системы (1, 3, 4).

Актуальность

Наркотические анальгетики занимают центральное место в системе анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств (2, 6). Их используют в премедикации, для потенцирования наркоза (3, 4, 6, 7, 8, 9), в качестве основного компонента общей анестезии (6, 7, 8, 9, 10), для послеоперационного обезболивания и купирования болевых синдромов (2, 3, 5).

Боль является одним из самых распространенных клинических симптомов, встречающихся в практике врача любой специальности, поэтому проблемы обезболивания имеют общемедицинский характер. Сложность природы проявлений боли в жизни и «борьбы» с ней всегда вызывали интерес клиницистов (1, 3, 4, 5, 9).

Актуальность разработок в этом направлении современной медицины демонстрируется ежегодным количеством научных публикаций, посвященных проблемам боли и постоянством организаций международных и региональных съездов, конгрессов и симпозиумов (3, 11, 12).

В последнее десятилетие клиническая фармакология смогла предложить для клинического применения высокоэффективные селективные препараты и расширить показания к использованию достаточно известных и апробированных средств (1, 3, 4). Сказанное в полной мере относится и к аналгетическим препаратам. Однако, несмотря на существующее обилие средств рекомендуемых для купирования и лечения боли, проблемы лечения болевого синдрома, т. е. обезболивания, к сожалению, и сегодня далеки от полного разрешения (2, 3). Следует отметить, что кроме появления новых средств в различных областях знаний произошли существенные сдвиги в подходах к пониманию механизмов развития болевого синдрома, оценкам действия различных препаратов и методов обезболивания, начиная со способов местной, общей анестезии и завершая различными вариантами электростимуляционной анальгезии и способов аккупунктурного воздействия (3, 4, 13, 14).

В настоящее время именно синтез средств, предполагаемых к использованию в широкой практике, как правило, представляет интерес для анестезиологии, поскольку они не тривиальны и значительно отличаются от классических средств для наркоза (2, 3, 14).

Сегодня вряд ли разумно отдавать предпочтение какому-либо одному методу анестезии или анальгезии, поскольку имеются различные способы обеспечения болеутоления в конкретных случаях и наиболее показанных пациенту (3, 13, 15, 16).

От других областей клинической медицины анестезиологию отличает то, что в границах ее предмета возможно проведение досконального изучения особенностей механизма действия, фармакокинетики и фармакодинамики наркотических и аналгетических средств, без чего невозможно широкое внедрение их в практику (1, 2, 3, 8).

Арсенал средств для общей анестезии за последнее время значительно расширился, поскольку процесс создания новых препаратов стимулируется успехами исследователей, углубляющих наше понимание механизмов формирования боли, физиологии процессов, сопровождающих развитие общей анестезии (9, 10).

Уровень развития современной анестезиологии определяемый успехами фармацевтической и медицинской промышленности, трудно сравнить с уровнем 20-летней давности (3, 4, 14).

Революционным моментом для анестезиологии стало создание теории о многокомпонентности общей анестезии, которая в настоящее время общепринята. Основными компонентами общей анестезии, как известно являются: выключение сознания, анальгезия, нейровегетативная защита, миорелаксация, управление кровообращением и метаболизмом (3, 13, 15).

Компоненты общей анестезии тесно связаны между собой, свидетельством чему является тот факт, что в эпоху мононаркоза все они обеспечивались применением единственного средства для наркоза, правда в максимальных концентрациях. Именно поэтому адекватное обеспечение такого компонента при комбинированной общей анестезии, как угнетение сознания, повышает эффективность анальгезии (эффекта от применения «чистых» анальгетиков), и, в определенной степени, нейровегетативной защиты (3, 4, 9, 14).

В анестезиологическом аспекте угнетение сознания сопровождается снижением альгогнозии (знание чувства боли), анальготомией (узнаванием и дифференцировкой боли) и вызывает ретроградную амнезию (4, 5).

Вторым, не менее важным компонентом общей анестезии является анальгезия, которая определяется состоянием медикаментозной блокады на различных уровнях центральных путей ноцицепции: в терминальных отделах- местная анестезия, на протяжении - проводниковая, регионарная, на уровне центральных синапсов (ретикулярной формации ) - общая анестезия. Наиболее детальные и скрупулезные исследования этого компонента общей анестезии начались лишь после внедрения в практику мощных морфиномиметиков (1, 3, 4, 5).

Для обеспечения адекватной анальгезии в практической деятельности большинство специалистов используют такие препараты, как морфин, промедол, фентанил, меперидин и др.(3, 9, 10, 14).

Клиницистам давно известно, что при применении морфиномиметиков в дозах, обеспечивающих центральную анальгезию, очень высок риск возникновения на операционном столе вагусных осложнений, депрессии дыхания в послеоперационном периоде, повышения тонуса сфинктеров желудочно-кишечного тракта и других побочных эффектов (2, 3, 8, 13).

Поэтому, безусловно, перспективным следует считать поиск и разработку возможностей применения современных селективных препаратов на основе апробированных и зарекомендовавших себя схем общей анестезии (4).

Однако выбор этих препаратов невелик, поэтому создание и внедрение новых наркотических анальгетиков представляет несомненный интерес. В последнее десятилетие клиническая фармакология, используя современные возможности исследования, смогла предложить для клинического применения высокоэффективные, селективные препараты и расширить показания к использованию достаточно известных и апробированных средств (3, 4).