Характерны: гипопротеинемия (уровень белка сыворотки крови падает ниже 40-45 г/л), тяжелая анемия (концентрация гемоглобина менее 100 г/л), разной степени выраженности нормобластоз и эритробластоз, тромбоцитопения. Анемия у таких детей бывает настолько тяжелой, что в сочетании с гипопротеинемией, повреждением сосудистой стенки может привести к сердечной недостаточности. (Шабалов, 1996).

Клиническая картина ГБН по АВО-системе отличается некоторыми отклонениями в развитии, обусловленными поздним появлением и сильно варьирующей интенсивностью гемолитической реакции.

1. Почти никогда гемолитическая анемия более тяжелой формы не развивается у плода и в антенатальном периоде не угрожает ребенку.

2. Желтушная форма развивается только у доношенных новорожденных, у недоношенных лишь в исключительных случаях. Причины гипербилирубинемии у недоношенных обычно другого характера, даже в тех случаях, если сочетание групп матери и ребенка типично.

3. Гемолизу подвергается только часть кровяных телец в кровотоке новорожденного, вследствии чего интенсивность желтухи не достигает такой степени тяжести, какую имеет гипербилирубинемия при резус-изоиммунизации. Кривая билирубина иногда резко поднимается, однако ее подъем обычно раньше останавливается и начинает падать. Тем не менее в некоторых случаях уровень билирубина может быть значительно высоким, и новорожденный подвергается опасности со стороны развития ядерной желтухи. Развитие вторичной анемии в дальнейшем течении болезни наблюдается только исключительно редко.

4. Клиническая картина ГБН, связанной с АВО-несовместимостью, при последующих беременностях не ухудшается (Полачек, 1986).

1.8. Постнатальное лечение гемолитической

болезни новорожденных

Постнатальное лечение ГБН направлено главным образом на предупреждение развития тяжелой гипербилирубинемии и ядерной желтухи. Желтушный синдром вместе с умеренной или среднетяжелой анемией обнаруживается не менее чем у 90% живыми родившихся детей с гемолитической болезнью при резус-несовместимости и оказывается единственной клинической формой АВО-болезни.

1.8.1. Оперативный метод лечения

ЗПК является основным средством борьбы за предотвращение подъема уровня неконъюгированного билирубина до концентрации, угрожающей развитием ядерной желтухи, и является одновременно и оптимальным методом коррекции анемии, если она присутствует. Механизм действия замены крови двоякий:

1. Удаляются кровяные тельца, поврежденные антителами и “обреченные” на распад, а заменяются не связывающимися с антителами матери эритроцитами соответствующего донора

2. Путем ЗПК удаляется большинство уже образовавшегося неконъюгированного билирубина и снижается тем самым его концентрация в жидкостях тела. Этот механизм имеет решающее значение при повторных переливаниях, когда гемолитическая система крови ребенка уже редуцирована (Полачек, 1986).

Показания к ЗПК. Абсолютным показанием у доношенных детей является гипербилирубинемия выше 342 мкмоль/л, темп нарастания билирубина выше 6,0 мкмоль/л-ч и уровень его в пуповинной крови выше 60 мкмоль/л.

У детей с очень низкой массой при рождении как показанием к ЗПК руководствуются данными: вес менее 1250 - 222 мкмоль/л; вес до 1500 - 257 мкмоль/л; вес до 2000 - 291 мкмоль/л; вес до 2500 кг - 308 мкмоль/л; вес от 2500 и более - 342 мкмоль/л.

При резус-конфликте для ЗПК используют кровь той же группы, что и у ребенка, резус-отрицательную не более 2-3 дней консервации в количестве 170-180 мл/кг (при НБ сыворотке крови более 400 мкмоль/л в объеме 250-300 мл/кг). При АВО-конфликте переливают кровь О(I) с низким титром альфа- и бета-агглютининов, но в количестве 250-400 мл. Если у ребенка имеется одновременно несовместимость по резус- и АВО-антигенам, то обычно ГБН возникает по групповым антигенам, а значит, переливать надо ребенку кровь О(I) группы.

Упомянутый объем крови для ЗПК равен 2 объемам циркулирующей крови (у новорожденных с средним объемом циркулирующей крови - 85 мл/кг массы тела), что обеспечивает при правильном проведении ЗПК замену 85% циркулирующей у ребенка крови (Тимошенко, 1968).

При проведении ЗПК необходимо помнить о следующем: кончик правильно установленного пупочного венозного катетера должен находиться в полой вене между диафрагмой и левым предсердием; длина пупочного венозного катетера от его конца до метки на уровне пупочного кольца равен расстоянию в см. от плеча до пупка - 5 см; начинают процедуру с выведения 30-40 мл (у недоношенных 20 мл) крови ребенка; количество введенной крови должно быть на 50 мл больше выведенной; операция должна проводиться медленно 3-4 мл в 1 мин чередованием выведения и введения по 20 мл крови (у недоношенных 10 мл) с длительностью всей операции не менее 2 ч, на каждые 100мл введенной крови надо ввести 1 мл 10% раствора кальция глюконата. В сыворотке крови ребенка до ЗПК и сразу после него определяют уровень билирубина.

При врожденной отечной форме ГБН необходимо немедленно (в течение 5-10 сек) пережать пуповину, ибо отсрочка может стимулировать развитие гиперволемии (Халл, 1983). Температурная защита. Срочное начало ЗПК. Сердечной недостаточности при рождении нет, но она легко развивается после рождения. Поэтому вначале эритроцитную массу переливают лишь в объеме 10 мл, а при проведении первого ЗПК его общий объем иногда снижают до 75-80 мл/кг или если проводят ЗПК в полном объеме, то выпускают крови на 50 мл больше, чем вводят. Развитие сердечной недостаточности - назначение дигоксина (доза насыщения 0,03 мг/кг дается за 2-3 дня). На 2-3-й день жизни назначают фуросемид. После ЗПК начинают инфузионную терапию по общим правилам.

1.8.2. Консервативные методы лечения

Фототерапия в настоящее время наиболее широко используемый метод консервативного лечения желтух новорожденных с НБ в крови. Обычно источник света распологают на 45-50 см над ребенком и облучение должно быть не меньшим, чем 5-6 мкВт/см2/нм. Обычно фототерапию начинают при величинах НБ в сыворотке крови, на 85-100 мкмоль/л. Доношенным новорожденным фототерапию начинают при уровне НБ в крови 205 мкмоль/л и более, а недоношенным - 171 мкмоль/л и более. У детей с очень низкой массой тела при рождении фототерапию начинают при уровне НБ в сыворотке крови 100-150 мкмоль/л.

Положительный эффект фототерапии заключается в увеличении экскреции билирубина из организма со стулом и мочой, уменьшение токсичности НБ и риска ядерной желтухи при высоких непрямых гипербилирубинемиях. Считают, что это связано с фотоокислением НБ с образованием биливердина, дипирролов или монопирролов, которые водорастворимы и выводятся из организма с мочой. Продолжительность фототерапии - 72-96 ч, но она может быть и меньшей, если уровень НБ достиг физиологических для ребенка соответствующего возраста величин (Гаврюшов, 1977).

Эффективность фототерапии повышается при сочетании ее с инфузионной, ибо стимуляция диуреза ускоряет выведение водорастворимых фотоизомеров билирубина. В первый день жизни обычно вливают 50-60 мл/кг 5% раствора глюкозы, далее добавляя по 20 мл/кг ежедневно, доводя к 5-му дню объем до 150 мл/кг.