Вкус на задней трети языка на горькое и солённое не изменён. Саливация достаточная. Рефлексы мягкого нёба и глоточный сохранены.

11-я пара - добавочный нерв .

Осмотр и пальпация грудино-ключично-сосцевидных и трапециевидных мышц не выявляют атрофии и гипертрофии, мышцы развиты одинаково с обеих сторон, симметричны ,функция их не изменена. Объем активных движений при поворотах головы, поднимании плеч, сближении лопаток - нормальный

12-я пара - подъязычный нерв

При высовывании язык располагается по средней линии, без явлений атрофии, фибриллярных подёргиваний, тремора. Объем активных движений языка в разных направлениях нормальный. Произношение четкое и ясное.

Двигательная сфера.

При общем осмотре мускулатуры конечностей и туловища атрофий,

гипертрофий не обнаружено. Фасцикулярные подергивания отсутствуют.

Активные движения. Активные движения в конечностях (сгибание и разгибание локтевых и лучезапястных суставов, сжатие и разжимание кулаков, приведение и отведение пальцев кисти, противопоставление большого пальца; отведение и приведение бедра, сгибание и разгибание в коленном суставе, тыльное и подошвенное сгибание стопы, пронация и супинация стопы,) в полном объёме и нормальной скорости.

Из-за боли отсутствуют активные движения в поясничном отделе позвоночника влево и ограничены на 1/3 вперед.

Мышечная сила достаточная(5 баллов).Отмечается слабость задних мышц голени. Проба Барре (верхняя и нижняя) отрицательная.

Пассивные движения возможны в полном объёме во всех суставах конечностей, контрактур и анкилозов не обнаружено. Ограничение подвижности суставов позвоночника.

Тонус мышц (при пассивных движениях, а также при пальпации находящихся в покое мышц) – нормальный. Феномен ''зубчатого колеса'' не наблюдается. Патологической синкинезии нет. Повышение тонуса длинных мышц спины в поясничной области .

Непроизвольные движения (гиперкинезы): дрожание, хо­рея, атетоз, хорео-атетоз, судороги, тики, торсионный спазм, миоклонии - отсутствуют. Гипокинезия не наблюдается.

Координация движений.

Пальценосовая проба, пяточно-коленная проба – точные; гиперметрии, адиадохокинеза не обнаружено. В позе Ромберга – пошатывание. Проба Бабинского – отрицательная. Речь не скандированная. Походка: больная хромает на правую ногу. Правая нога при ходьбе несколько согнута в коленном суставе, ступает на носок, пошатывание .

Рефлекторная сфера.

Глубокие (сухожильные и периостальные рефлексы) — лучезапястный, сухожилия бицепса, трицепса, коленные) - нормальной амплитуды, равномерны. Ахиллов рефлекс справа отсутствует. Кожные рефлексы (брюшные, подошвенные) - живые, равномерные. Патологические стопные рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Гордо­на, Шеффера, Чаддока, Россолимо, Бехтерева, Жуковского) отсутствуют. Клонусы стоп и коленных чашек не выявлены. Патологические рефлексы на руках (Якобсон-Бехтерева, Бехтерева, Тремнера) – отсутствуют. Хватательный рефлекс, защитные (спинальные автоматизмы), рефлексы орального автоматизма ( Маринеску-Радович, хобот­ковый) – не выявлены.

Чувствительная сфера.

Интенсивные боли в поясничной области (больше справа), иррадиирущие по заднеягодичной, задненаружней поверхности правого бедра и голени, наружному краю стопы. Особенно усиливаются при движениях. Онемение латерального края правой стопы ( до 4-го пальца)

Наблюдаются симптомы натяжения правого седалищного нерва (Ласега, Нери, посадки), симптомы натяжения бедренного нерва (Вассермана -Мацкевича)отрицательны.

Больная принимает анталгическую позу (правая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, слегка ротирована кнаружи), контрактур нет. Выявлена болезненность паравертебральных точек и остистых отростков в поясничном отделе .

Наблюдается антальгический сколиоз .

Снижение болевой и тактильной чувствительности в области наружного края стопы (до 4-го пальца) и задненаружней поверхности правой голени. Температурная чувствительность сохранена. Глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство во всех суставах, вибрационная чувствительность) –не нарушена. Астереогноза нет. Двухмерно-пространственное чувство сохранено.

Расстройства корковых функций (афазия, апраксия, агнозия) – не обнаружены.

Вегетативная нервная система.

Местных изменений окраски кожи, акроцианоза, мраморности, пигментации нет. Трофи­ка, температура кожи нормальные. Дермографизм красный, нормальной выраженности и стойкости. Потоотделение – в норме. Глазо-сердечный рефлекс (Ашнера)- нормальной выраженности. Ортоклиностатическая проба соответствует норме. Симптома Горнера, экзофтальма не выявлено.

Топический диагноз.

Ведущий синдром-синдром первого крестцового корешка. Статическая атаксия.

Топический диагноз: поражение правого заднего S1 корешка, двухстороннее поражение средней части червя мозжечка.

Предварительный диагноз.

На основании реградиентного течения, жалоб на постоянные, резкие интенсивные боли в поясничной области, иррадиирущие по заднеягодичной, задненаружней поверхности правого бедра и голени, наружному краю стопы, усиливающихся при движениях; онемение латерального края правой стопы ( до 4-го пальца); прогрессирования заболевания; выявления синдрома первого крестцового корешка при осмотре можно поставить предварительный диагноз:

Поясничныйостеохондроз с синдромом правого S1 корешка, стадия обострения.

Сопутствующее заболевание: ИБС-стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь 2 стадия.

Дифференциальный диагноз.

Дифференцировать необходимо с опухолью, локализованной в позвоночном канале, с воспалительном процессом позвоночника и таза, со спинальным арахноидитом, туберкулезным спондилитом, артрозоартритом тазобедренного сустава, невритом наружного кожного и бедренного нервов, заболеваниями органов малого таза ( воспаление придатков матки, опухоли матки или прямой кишки).

Для постановки диагноза больного следует тщательно обследовать.

1.Сбор анамнеза, осмотр терапевтом, общие анализы крови и мочи.

2. Исследование глазного дна.

3.Регенологическое исследование.

4.ЭЭГ.

5.Ликвородиагностика.

6.Компьютерная томография и МРТ.

Данные параклинических исследований.

1.Общий анализ крови(29.09.03):

эритроциты-4,9х1012 /л

гемоглобин-107,4 г/л

лейкоциты-4,4х109 /л

эозинофилы-2%

нейтрофилы: палочкоядрные-2%

сегментоядерные-56%

лимфоциты-33%

моноциты-5%

СОЭ-10мм /ч

2.Анализ крови на RW .

29.09.03

-серологическая реакция отрицательная.

3.Определение группы крови.

29.09.03

А(II) Rh+

4.Общий анализ мочи (30.09.03):

цвет – светло- желтый

белок – отсутствует

удельный вес-1020

реакция – кислая

прозрачная

лейкоциты 4,3

5.Исследование глазного дна(30.09.03):

Контуры артерий и вен ровные, четкие, атрофии зрительного нерва нет.

6. ЭКГ (16. 09. 03):

Синусовый ритм, горизонтальное положение электрической оси сердца, изменение в заднебоковой области. Смещение сегмента S-T ,отрицательный зубец T в 1 -2 стандартном и левых грудных отведениях (V5-V6).