Паспортная часть .

Ф.И.О. : Афанасьева Татьяна Алексеевна

Возраст : 52 года.

Национальность: русская.

Профессия: экономист.

Семейное положение: замужем.

Место жительства: г. Рязань, ул.Интернациональная13-169

Дата поступления в клинику:28 .09.03г.

Жалобы больного.

Жалобы на постоянные, резкие, интенсивные боли в поясничной области (больше справа), иррадиирущие по заднеягодичной, задненаружней поверхности правого бедра и голени, наружному краю стопы. Особенно усиливаются при движениях. Онемение латерального края правой стопы ( до 4-го пальца) .

Частые давящие, средней интенсивности, диффузные головные боли.

Пошатывание при ходьбе.

Анамнез болезни.

Считает себя больной с 1976 г, когда впервые обратила внимание на резкие, стреляющие, непродолжительные боли в поясничной области, появляющиеся после физической нагрузки и переохлаждения. Боли исчезали через 2-3 дня.

В 1981 г после сильного переохлаждения появились острые интенсивные боли в поясничной области, усиливающиеся при ходьбе, при попытке нагнуться Появились онемение и покалывание по задненаружней поверхности правого бедра и голени, наружному краю стопы. После амбулаторного лечения(прием анальгина, промедола), спустя 2 недели, боли и парестезии исчезли.

Состояние резко ухудшилось за последние 2 года. Боли в поясничной области, иррадиирущие в ногу, появляются при попытке нагнуться, подняться по лестнице. С мая 2003 г боли постоянные, резкие, высокой интенсивности, наблюдается онемение латерального края правой стопы (до 4-го пальца). Данное ухудшение состояния больная ни с чем не связывает. В процессе стационарного лечения наблюдается положительная динамика ( уменьшение болей, парестезий).

Анамнез жизни.

Родилась 3 марта 1951 г в Скопине. Беременность и роды у матери, по словам больной, протекали без осложнений, пациентка - единственный ребенок в семье. Развитие относительно возраста и сверстников - нормальное, детских дошкольных учреждений не посещала. Начало обучения в школе с 7 лет учеба давалась легко. Продолжительность обучения в школе 8 лет; после окончила сельскохозяйственный техникум. Спортом занималась согласно школьной программе. В юношеском возрасте росла и развивалась нормально (менструация с 14 лет, цикл 28 дней по 3дня). Образование среднее специальное, профессия- экономист.

Трудовой анамнез: С18 лет работала в Скопине на фабрике экономистом. С 25 лет- на Чернобыльской АЭС. Условия труда не соответствовали гигиеническим нормативам. С 1996 г – на пенсии.

Жилищные условия :Хорошие. Проживает в отдельной квартире с мужем. Отопление централизованное, канализация, водопровод имеется. Помещение сухое, теплое, светлое и чистое.

Питание:нерегулярное, 3-4 раза в день.

Состав семьи :проживает с мужем, имеет двоих детей.

Перенесенные заболевания: Корь- в детстве, ОРВИ,

с 1970г – хронический пиелонефрит

с 1984-атеросклероз, ИБС, гипертоническая болезнь

с 1986 г – хронический гастрит

1990 г – операция на матке по поводу фибромиомы

с 1999 г – ожирение 3 стадии

с 2000г - узловатый зоб щитовидной железы

С 2000 г- дисциркуляторная энцефалопатия

2001 г- ампутация матки по поводу фибромиомы

Аллергологический анамнезбез особенностей, наследственность не отягощена.

Общее состояние больного.

Общий осмотр:

Общее состояние больной удовлетворительное, сознание ясное. Положение активное. Телосложение пропорциональное, конституция - нормостеническая, лицо спокойное. Рост 170 см., вес 93 кг. Температура тела на момент курации 36,8 о С.

Кожные покровы:

Кожные покровы обычной окраски , депигментация и сыпь, внутрикожные и подкожные образования отсутствуют. Расчесы, кровоизлияния, сосудистые звездочки, геморрагии, рубцы и шелушение при осмотре не обнаружены. Эластичность кожных покровов в норме. Оволосение по женскому типу. Ногти нормального цвета, формы, не ломаются.

Видимые слизистые:

Видимые слизистые оболочки не изменены, розовые. Высыпаний, язв или трещин на слизистых нет.

Подкожная клетчатка:

Сильно выражена, ожирение 3 степени.

Лимфатическая система:

Лимфатические узлы не увеличены, овальной формы, твердой консистенции. Пальпация их безболезненна, кожа над пальпируемыми лимфоузлами без изменений.

Дыхание грудного типа.

Кости: Форма костей черепа, позвоночника, верхних конечностей правильная. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей, симптома “барабанных палочек” не обнаружено. Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, не выявлено. Выявлена болезненность паравертебральных точек и остистых отростков в поясничном отделе, ограничение движений (отсутствуют активные движения в поясничном отделе позвоночника влево и ограничены на 1/3 вперед). Поясничный лордоз сглажен, сколиоз выпуклостью вправо.

Суставы не деформированы, контрактур, анкилозов нет. Суставы правильной конфигурации, безболезненны, движения в них свободные, активные (кроме поясничного отдела позвоночника - ограничение движений из-за болей ), хруста нет, припухлости отсутствуют, кожа над суставами не гиперемирована.

Мышцы: Умеренное развитие мышечной ткани, сила – нормальная, тонус в норме, сокращения скоординированы, уплотнений не обнаружено. Мышцы безболезненны. Напряжение мышц спины справа. Гипотрофия и слабость задних мышц голени.

Система органов дыхания.

Грудная клетка симметричная, нормостеническая, без деформаций Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Втяжения межреберных промежутков нет. Дыхательные движения симметричны, отставания половин грудной клетки не наблюдается. Трахея не смещена . Дыхание глубокое, ритм правильный. Частота дыхательных движений – 18 в мин.

Пальпация:

Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. Резистентность обычная; голосовое дрожание в норме. Шум трения плевры, хруст костных отломков, «хруст снега» не выявляются.

Перкуссия:

Сравнительная перкуссия.

Ясный легочный звук над всеми легочными полями. и межреберные промежутки. Перкуторный звук в симметричных точках одинаковой силы, продолжительности, высоты.

Топографическая перкуссия:

1.Верхняя граница легких (выстояние верхушки спереди над ключицей) – 2 см.

Сзади на 3 см .латеральнее от остистого отростка 7 шейного позвонка.

Поля Кренига: справа – 6 см., слева – 7 см.

2.Нижняя граница легких:

Окологрудинная линия – 5 межреберье (правое легкое), слева не определяется;

Среднеключичная линия – 6 ребро (правое легкое), слева не определяется;

Передняя подмышечная линия – 7 ребро (правое и левое легкое);

Средняя и задняя подмышечные линии – 8 и 9 ребра соответственно;

Лопаточная линия – 10 ребро;

Околопозвоночная линия – остистый отросток 7 грудного позвонка (правое и левое легкое);