Рассмотрим иммунные тромбоцитопении, так как эта группа представляет наиболее важную ( с точки зрения подхода к терапии и частоты заболевания) роль. Самым ярким представителем этой группы является болезнь Верльгофа (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура).

Частота встречаемости 4.5 на 100000 населения у мужчин, и 7.5 на 100000 населения у женщин.

ПАТОГЕНЕЗ. В патогенеза заболевания лежит укорочение длительности жизни тромбоцитов. Нормальная продолжительности жизни тромбоцитов достигает 7-10 дней, а при болезни Верльгофа несколько часов. В результате разрушения тромбоцитов (разрушение идет как за счет действия аутоантител, так и за счет разрушения в селезенке) происходит резкая активизация тромбоцитопоэза. Образование тромбоцитов увеличивается в 2-6 раз, увеличивается количество мегакариоцитов, резко ускоряется отщепление тромбоцитов от мегакариоцитов. Все это создает ошибочное впечатление что нарушена отшнуровка тромбоцитов, хотя на самом деле отшнуровка происходит гораздо быстрее.

Аутоиммунная тромбоцитопения может вторичной , на фоне ряда заболеваний: лимфопролиферативные заболевания, миеломная болезнь, СКВ, хронический агрессивный гепатит. При этих заболеваниях тромбоцитопения носит симптоматический характер.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ.

Клиника характеризуется проявлениями геморрагического синдрома: кровоизлияния в кожу, кровотечения из слизистых оболочек. Характер геморрагических проявлений носит чаще всего петехиально-пятнистый тип или синячковый тип - кровоизлияния по типу экхимозов, чаще на конечностях, на передней поверхности туловища. Очень часто в местах инъекций. Кровоизлияния на передней поверхности обусловлены большей травматизацией этой поверхности. Иногда отмечаются кровоизлияния на лице, коньюктиве, слизистой оболочке ротовой полости. Эти кровоизлияния прогностически неблагоприятны, так как они предшествуют выраженным кровоизлияниям в головной мозг. Реже отмечаются кровотечения в ЖКТ, гематурия. Кровотечение при удалении зубов начинается не всегда сразу после удаления. Если возникает то продолжается несколько часов, после остановки не возобновляется, чем и отличается от кровотечения при гемофилии. Резко положительны пробы на ломкость капилляра - баночная проба, проба с жгутом и т.д.

Может наблюдаться умеренное увеличение селезенки, хотя это не является типичным для болезни Верльгофа. Увеличение печени не типично.

При лабораторном исследовании обращает на себя внимание снижение уровня тромбоцитов в периферической крови. В костном мозге увеличено содержание мегакариоцитов. Время кровотечения по Дюке часто бывает удлинено. Свертываемость крови в подавляющем числе случаев нормальная, ретракция кровяного сгустка уменьшена.

Во всех случаях идиопатической тромбоцитопенической пурпуры необходимо исключать симптоматические формы, связанные с хроническим лимфолейкозом, СКВ, хроническим агрессивным гепатитом и др.

ЛЕЧЕНИЕ.

Патогенетическая терапия складывается из трех основных компонентов:

· использование глюкокортикоидов

· спленэктомия

· лечение иммунодепрессантами

Также использование симптоматических средств, направленных на улучшение свертывания крови. Как правило терапию начинают с назначения глюкокортикоидов - преднизолона. В среднем дозировка 1 мг/кг веса тела ( 60-100 мг/сут). Оценка эффективности терапии проводится через 3-4 месяца после назначения терапии. В тех случаях когда эффект не полный или нестабильный (отсутствует в 10-15% случаев), возникает показание к спленэктомии. Эффективность спленэктомии достигает 75%. Спленэктомию производят как правило на фоне глюкокортикоидной терапии. Обычно дозу глюкокортикоидов повышают за 4-5 дней до операции, затем за 2 дня операции дозу удваивают. При отсутствии эффекта или противопоказаниях к спленэктомии возникает вопрос о терапии иммунодепрессантами.

Наиболее часто используются - имуран, азатиоприн (2-3 мг/кг веса тела, курс 3-5 мес), циклофосфан (200-400 мг в сутки, парентеральное введение, на курс 6-8 г), винкристин (1-2 мг/м2 поверхности тела, 1 раз в неделю в течение 2-х месяцев).

Довольно перспективным является метод лечения тромбоцитами нагруженными винкристином. По этой методике тромбоциты нагружаются винкристином и вводятся больному, при этом эти тромбоциты активно поглащаются макрофагами, а макрофаги непосредственно ответственны за разрушение тромбоцитов.

Симптоматическое лечение:

· местные и общие гемостатические средства (эпсилон-аминокапроновая кислота, андроксон, гемостатическая губка, криотерапия и т.д.).

· гемотрансфузии. Повторные гемотрансфузии в лечении таких больных являются малоэффективными, более того они могут усугубить тромбоцитопению за счет избыточного образования антител.

ТРОМБОЦИТОПАТИИ.

Это нарушение гемостаза , обусловленное качественной неполноценностью и дисфункцией тромбоцитов. Эта группа в целом, как правило, проявляется петехиально-синячковым типов геморрагий. Около 36% этой группы является наследственными. Помимо наследственных форм, достаточно часто встречаются приобретенные формы.

Наследственные формы:

· Дизаггрегационная форма (тромбастения Гланцмана). Нарушена агрегационная функция тромбоцитов.

· С преимущественным нарушением адгезивных свойств тромбоцитов - болезнь Виллебранда)

· аномалии и дисфункции тромбоцитов, сочетающиеся с другими генетическими дефектами - дисплазия соединительной ткани, синдром Марфана, гиперэластоз кожи, телеангиоэктазии. Это ситуации при которых встречается генерализованный дефект соединительной ткани.

Приобретенные дефекты тромбоцитарного звена:

· гемобластозы

· миелопролиферативные заболевания

· В12 - дефицитная анемия

· циррозы печени, опухоли печени, паразитарные поражения печени

· ДВС-синдром

· парапротеинозы (миеломная болезнь, болезнь Вальденстрема)

· цинга (нарушение АДФ-агрегации)

· гормональные нарушения (гипотиреоз, гипоэстрогения)

· лекарства и токсические вещества (аспирин, бета-блокаторы, пиразолоновые производные).

· лучевая болезнь

· гемотрансфузии

· большие тромбозы

· гигантские ангиомы

Основным сигналом к диагностическому поиску в этой группе является несоответствие между выраженностью геморрагического синдрома и нормальным содержанием тромбоцитов, плазменных факторов свертывания крови. В этом случае исследуют функции тромбоцитов - адгезия, аггрегация и т.д.

КЛИНИКА.

Петехиально-синячковая кровоточивость. Возможно (особенно в молодом возрасте) ранее проявление геморрагического синдрома.

ЛЕЧЕНИЕ.

Прежде всего необходимо исключить продукты, содержащие консерванты (ацетилсалициловую кислоту содержат овощи, клубника, цитрусовые и т.д.).

Необходимо исключить препараты, которые воздействуют на тромбоциты - нестероидные протиповоспалительные средства.

Подходы к лечению наследственных тромбоцитопатий носят симптоматический характер:

· аминокапроновая кислота (6-12 г в сутки),

· трамексамовая кислота и другие циклические аминокислоты (обладают антифибринолитическим действием).