Психологические факторы. Хотя роль стресса в генезе ИБС противоречи­ва, нет сомнений в том, что психологические факторы являются важными в прово­кации ангинозных приступов. Сам по себе диагноз стенокардии ведет к повышенно­му беспокойству пациента. Техника релаксации и другие методики снятия стресса могут быть полезны. Подобранные программы могут уменьшить необходимость в лекарственных препаратах и хирургических пособиях [73].

Вождение машины. В большинстве стран больным со стабильной стено­кардией разрешено водить машину, за исключением вождения средств обществен­ного транспорта и тяжелогрузных машин. Даются рекомендации по избежанию стрессовых ситуаций при вождении.

Половая активность. Может вызвать приступ стенокардии. Не рекомендует­ся выраженное физическое и эмоциональное напряжение. Предварительный при­ем нитроглицерина может быть полезным.

Рекомендации по работе. Следует принимать во внимание все физические и психологические факторы, с которыми связана работа (включая домашнюю рабо­ту). По возможности необходимо стремиться к возвращению пациентов к своей профессии.

Фармакотерапия хронической стабильной стенокардии.

Фармакологическое лечение стенокардии направлено как на профилактику осложнений ИБС, так и на облегчение клинических проявлений болезни.

Профилактика инфаркта миокарда и смерти

В последние годы стало ясно, что коррекция липидного спектра плазмы и снижение риска тромбозов существенно улучшает прогноз заболевания, умень­шая возможность инфаркта миокарда и смерти. Нитраты и антагонисты кальция не показали эффективность в этом отношении. Многоцентровые проспективные иссле­дования установили, что у больных, перенесших инфаркт миокарда, р-блокаторы уменьшают смертность и количество повторных инфарктов.

-17-

Гиполипидемическая терапия. Всем пациентам со стенокардией напряже­ния следует определять липидный профиль. Скандинавское исследование 4S [45] показало, что статины, которые получают пациенты со стенокардией и уровнем об­щего холестерина 5.5-8.0 ммоль/л (212 и 308 мг/дл) существенно уменьшает риск инфаркта миокарда, смерти, необходимость операций АКШ. Результаты других многоцентровых исследований показывают положительный эффект гиполипидеми-ческой лекарственной терапии при еще более низких значениях холестерина [46,47]. Прежние сомнения о риске гиполипидемической терапии признаны несо­стоятельными. Показания для лекарственной терапии зависят от оценки общего риска для пациента [66,74]. Если посредством диеты не удается уменьшить уровень холестерина, то лекарственные препараты должны быть назначены с целью сни­жения общего холестерина ниже 5.0 ммоль/л (192 мг/дл) и ХС ЛПНП ниже 2.6 ммоль/л (100 мг/дл). Выбор гиполипидемического средства зависит от показателей липидного спектра плазмы крови.

Аспирин. Обзор многоцентровых исследований по терапии дезагрегантами у 3000 пациентов со стабильной стенокардией показал уменьшение на 33% "коронарных событий" [75,76]. Рекомендовано назначение аспирина в дозе 75-160 мг в сутки при отсутствии противопоказаний.

Заместительная гормональная терапия. Эпидемиологические данные по­казывают полезную роль заместительной терапии у пациенток без клинических про­явлений ИБС. Хотя отсутствует информация о полезности и безопасности замести­тельной гормональной терапии у пациенток с ИБС, нет причины отказываться от этих препаратов у больных со стенокардией.

Антиоксиданты. Теоретические предпосылки для применения антиоксидан-тов не доказаны практикой в настоящее время. Необходимо провести дальнейшие исследования, прежде чем рекомендовать эту терапию больным стенокардией.

Препараты для облегчения симптомов болезни.

3 основные группы препаратов используются для лечения больных стабиль­ной стенокардией: нитраты, р-блокаторы, антагонисты кальция [77]. Применяемые в определенном режиме, все эти лекарства могут быть эффективными. Вместе с тем следует отметить индивидуальные вариации в выраженности антиангинальных свойств и побочных эффектов лекарственных средств. Цель антиангинальной тера­пии - уменьшение потребности миокарда в кислороде или увеличение перфузии миокарда: Часто возможно достичь обе цели.

Нитраты. При сублингвальном приеме нитратов эффект проявляется в пре­делах нескольких минут и длится 30-45 минут. Облегчение симптомов заболевания происходит в результате дилятации вен, уменьшения постнагрузки и дилятации ко­ронарных артерий. Многие нитраты были созданы для профилактики приступов стенокардии. У части пациентов возможно развитие по меньшей мере частичной толерантности к этой терапии. Использование более длительных интервалов в их приеме является эффективным средством преодоления развития толерантности, хотя в тоже время возможно возобновление симптомов заболевания. Применение препаратов других классов в этот период позволяет избежать появления ангинозных приступов в период отмены нитратов. Нитраты не влияли на смертность и заболе­ваемость через 4-6 недель после перенесенного инфаркта миокарда по результатам исследований ISIS-4 [78] и GISSI-3 [79]. Проспективных исследований нитратов у больных со стабильной стенокардией не проводилось.

Основной побочный эффект нитратов - головная боль, которая может беспо­коить и в последующем уменьшаться со временем. Другие побочные эффекты включают синкопальные состояния. Нитраты в основном используются для купиро­вания или профилактики приступов стенокардии и также применяются у больных с сердечной недостаточностью или противопоказаниями к (З-блокаторам. Часто они эффективны (но не всегда) у больных с вазоспастической стенокардией и наличи­ем синдрома X.

b-блокаторы. b-блокаторы в основном блокируют pi-рецепторы. Неселектив­ные р-блокаторы также блокируют (^-рецепторы, но даже "селективные" р-блокаторы могут частично блокировать эти рецепторы, особенно в большой дози­ровке. Блокада (31-рецепторов замедляет число сердечных сокращений и снижает сократимость миокарда. Посредством этих эффектов уменьшается потребность миокарда в кислороде и выраженность ишемии. Все р-блокаторы в адекватной дозе предотвращают приступы стенокардии.

Селективные (b-блокаторы в основном предпочтительнее у пациентов, стра­дающих бронхиальной астмой, нарушениями периферического кровообращения и инсулин-зависимым сахарным диабетом, хотя не являются при данном заболевании полностью безопасными. Некоторые современные препараты этой группы могут вызывать периферическую вазодилятацию и быть полезными при нарушениях пе­риферического кровообращения. Основные побочные эффекты включают выра­женную брадикардию, гипотензию, бронхоспазм и, реже, обострение сердечной недостаточности, но они встречаются не столь часто в результате предварительно­го отбора пациентов. Многие побочные эффекты могут остаться нераспознанными, включая утомляемость, усталость, ночные кошмары и ощущение "холодных конеч­ностей".

Влияние b-блокаторов на прогноз при стабильной стенокардии не изучалось специально в многоцентровых проспективных исследованиях. Наличие стенокардии было выявлено у 1/3 больных, перенесших инфаркт миокарда, включенных в ис­следования препаратов этой группы. В многоцентровом проспективном исследова­нии The Beta-Blocker Pooling Project [80] отмечалось статистически значимое уменьшение смертности. Таким образом, р-блокаторы предупреждают внезапную смерть, развитие инфаркта миокарда, в том числе повторного.