Функциональная оценка: многоступенчатый подход для диагностики ИБС

У пациентов без предшествующего анамнеза ИБС применяется ступенчатый подход для оценки возможности ИБС, основанный на комбинированном анализе таких факторов, как возраст, пол, характеристика болевого синдрома, наличие или отсутствие изменений сегмента ST на ЭКГ во время нагрузочных тестов (Таблица 1 а,б). Вероятность значимого поражения коронарных артерий может быть установ­лена исходя из анализа наличия и степени смещения сегмента ST при физической нагрузке [38,39]. Из таблицы видно, что нагрузочный тест не очень полезен для верификации диагноза стенокардии у мужчин в возрасте 64 года с типичными ангинозными при­ступами. В этом случае даже при отсутствии изменений на ЭКГ во время нагрузочно­го теста вероятность ИБС составляет 79%, в то время как она увеличивается до 99% при депрессии сегмента ST 0.2 mV. В то же время с помощью теста можно оп­ределить толерантность к физической нагрузке, оценить реакцию АД (как индика­тора функции левого желудочка) и прогноз. Диагностическая ценность изменений ЭКГ при нагрузке низкая у бессимптомных пациентов.

Наибольшая диагностическая ценность отмечается у пациентов с промежу­точной дотестовой вероятностью ИБС, например, в интервале 20% и 80%. В по­следующем применяется многовариантный анализ результатов нагрузочных тестов [40,41], в котором вероятность ИБС основана на анализе пороговой ЧСС, депрессии сегмента ST, наличии или отсутствии приступов стенокардии во время выполнения теста, достигнутой пороговой мощности и типу смещения сегмента ST. Такая ком­плексная оценка вероятности ИБС представляется более глубокой, чем простое де­ление результатов тестов на нормальные и ненормальные.

У пациентов с низкой вероятностью ИБС (например, менее 20%) и нормаль­ной толерантностью к физической нагрузке нет необходимости проводить дальней­шие исследования, даже в случаях, когда наличие ИБС нельзя исключить. У пациен­тов с высокой послетестовой вероятностью (>80%) диагноз ИБС может быть вы­ставлен. Если симптомы заболевания умеренно выражены или клиническое течение болезни тяжелое и не контролируется адекватно медикаментозными средствами, показано проведение коронарной ангиографии для определения необходимости коронарных вмешательств.

У пациентов с промежуточной послетестовой вероятностью ИБС (между 20 и 80%) после нагрузочного теста необходимо провести второй неинвазивный тест для выделения групп пациентов с высокой и низкой вероятностью ИБС. В качестве вто­рого теста в зависимости от оборудования и опыта исследователя рекомендуется проведение сцинтиграфии миокарда для оценки перфузии, либо стресс-эхокардиографии (Таблица 2).

В принципе, последовательно проводить тесты для уточнения диагноза тре­буется в случае, если их результаты повлияют на ведение больного, включая профилактические мероприятия. Часто не требуется проведение дополнительных тестов у пациентов с легкой симптоматикой и нормальной толерантностью к фи­зической нагрузке. Напротив, дополнительные нагрузочные тесты или проведение ангиографии необходимо при тяжелой симптоматике, в случае достижения низкой пороговой мощности при отсутствии ЭКГ- признаков ишемии миокарда. Дополни­тельные нагрузочные тесты с перфузионной сцинтиграфией миокарда или эхокар-диографией часто проводятся в следующих случаях.

(1). Пациенты с типичными клиническими проявлениями стенокардии и неин­формативным результатом нагрузочного теста с ЭКГ (гипертрофия миокарда левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса); при затруднениях во время выполнения на­грузки из-за наличия экстракардиальной патологии; при нормальных результатах нагрузочных тестов с ЭКГ и наличии выраженных клинических проявлений заболе­вания.

(2). Пациенты с атипичной стенокардией или отсутствием болевого синдрома при наличии положительного нагрузочного теста с ЭКГ.

(3). Пациенты с типичными приступами стенокардии и положительным ре­зультатом нагрузочной ЭКГ в случаях, когда ложноположительные результаты на­грузочного теста нередки, например, у молодых женщин. Диагноз ИБС требует тщательного уточнения в связи с появлением новых эффективных средств для профилактики прогрессирования атеросклероза коро­нарных артерий. В дополнение к советам по отказу от курения, лечению сопутст­вующей патологии - артериальной гипертонии и сахарного диабета, больным с ус­тановленным диагнозом ИБС рекомендуют по показаниям гипохолестеринемиче-ские препараты, наиболее часто из группы статинов. Показано, что эти лекарства замедляют прогрессирование атеросклероза коронарных артерий [43,44], уменьша­ют число "коронарных событий" [45-47]. Поскольку стоимость этих препаратов су­щественна, они должны применяться в основном при вторичной профилактике у больных с документированной ИБС. Поэтому важным является установление диаг­ноза у больных даже с легким течением заболевания, которым, вероятно, не будут показаны какие-либо вмешательства на коронарных сосудах.

Неинвазивные исследования ЭКГ в покое

Всем пациентам с подозрением на стенокардию необходимо записать ЭКГ в 12 отведениях. Хотя нередко ЭКГ в покое может быть не изменена даже у боль­ных с очень тяжелым течением ИБС, ее регистрация позволяет выявить такие при­знаки, как перенесенный инфаркт миокарда, нарушения процессов реполяризации. Кроме того, ЭКГ показывает признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, блокады ножек пучка Гиса, синдромы предвозбуждения, аритмии или нарушения проводимости. Эта информация является важной для определения механизмов, ответственных за развитие болевого синдрома, для идентификации групп пациен­тов с высоким риском развития инфаркта миокарда или внезапной смерти.

Нагрузочные тесты с ЭКГ

Для пациентов со стабильной стенокардией следующим исследованием после клинической оценки и ЭКГ в покое является нагрузочный тест с ЭКГ. Проведение нагрузочного теста допустимо после тщательного клинического обследования и анализа ЭКГ в покое. Изменения ЭКГ, возникающие во время нагрузочного теста, позволяют говорить об ИБС с чувствительностью теста около 70% и специфично­стью - около 90%. Результаты нагрузочного теста должны быть оценены опытными специалистами [48,49]. В популяционных исследованиях при низкой вероятности ИБС может быть большим количество ложноположительных тестов. Кроме того, процент ложноположительных нагрузочных тестов большой у женщин с низкой ве­роятностью заболевания. Изменения ЭКГ во время выполнения нагрузочного теста, похожие на ишемические, при отсутствии ИБС могут быть выявлены при синдроме X, лечении сердечными гликозидами, электролитных нарушениях.

Для улучшения специфичности и чувствительности нагрузочного теста с ЭКГ для идентификации ИБС тест должен быть стандартизован с учетом таких факто­ров, как возраст, пол, конституция. Тест может быть проведен и у пациентов, при­нимающих антиангинальные препараты. Затем при необходимости можно провести второй тест без препаратов, в зависимости от клинической задачи [48].