Выбор метода лечения при стабильной стенокардии

При выборе лечебной программы у пациентов со стабильной стенокардией врач прежде всего имеет в виду 2 цели проводимой терапии - улучшение прогноза и купирование симптомов заболевания. Стратегия в основном основывается на ин­формации, получаемой из тщательного сбора анамнеза заболевания, результатов нагрузочных тестов, оценке сократительной функции миокарда, распространенно­сти коронарного атеросклероза. Такие факторы, как возраст, пол, сопутствующие заболевания (легких, почек), должны также учитываться.

Меры общего воздействия. Особо следует подчеркнуть, что все больные, вне зависимости от того, являются ли они кандидатами для инвазивных вмеша­тельств, должны изменить образ жизни для улучшения прогноза заболевания, на­пример, прекратить курить, следовать гиполипидемической диете. Аспирин должен назначаться при отсутствии противопоказаний, гиполипидемические препараты - в случае, если уровень холестерина остается высоким на фоне диеты.

Медикаментозное лечение в сравнении с хирургическими вмешательст­вами. При динамическом наблюдении за больным врач должен определить, имеет ли пациент высокий риск смерти. Если больной имеет высокий риск смерти и об­следование показывает, что прогноз заболевания может быть улучшен при прове­дении оперативных методов лечения, следует предпринять последние, вне зави­симости от степени тяжести клинической симптоматики. В других случаях следует предпочесть медикаментозную терапию. Если в течение нескольких недель меди­каментозного лечения не удается купировать симптомы заболевания, следует пе­ресмотреть показания к ЧТКА или АКШ.

Выбор вмешательства (рисунок 1). При решении вопроса о предпочтитель­ности выбора ЧТКА или АКШ должны учитываться следующие данные.

Пациенты группы высокого риска со значительно нарушенной функцией левого желудочка. Операция АКШ может быть рекомендована пациентам со значи­тельно нарушенной функцией левого желудочка (ФВ< 30%) и стенозом ствола левой коронарной артерии. Если шунтирование левой коронарной артерии уже было ранее проведено, может быть выполнена ЧТКА этой артерии с поддержкой функции лево­го желудочка или без нее. Высокий риск острого или хронического расслоения, ве­дущего к рестенозу диктует необходимость имплантации стента в этих случаях. Операция АКШ также рекомендуется в случае, когда проходимым остается только один сосуд. АКШ показана при нарушении функции левого желудочка и трехсосу­дистом поражении коронарных артерий, особенно при наличии проксимального по­ражения левой коронарной артерии.

Сопутствующие заболевания. В некоторых случаях, при наличии выражен­ной почечной или легочной недостаточности, операция АКШ может быть противо­показана. Может быть выполнена ЧТКА с наличием или без поддержки функции ле­вого желудочка.

Пациенты с нормальной функцией левого желудочка или ее умеренным снижением. Пациенты со стенозом ствола левой коронарной артерии должны ле­читься оперативно. Больным с трехсосудистым поражением коронарных артерий с проксимальными стенозами левой коронарной артерии в большинстве случаев по­казана АКШ, но ситуация зависит от характеристики стенозов и при возможности достижения полной реваскуляризации допустимо выполнение ЧТКА. Пациентам с двухсосудистым поражением коронарных артерий может быть показана ЧТКА, даже при наличии полной окклюзии: анализ многоцентрового исследования CABRI не по­казал достоверной разности в выживаемости или количестве нефатальных инфарк­тов миокарда среди групп больных с разными видами вмешательств по реваскуля­ризации миокарда. Пациентам с однососудистым поражением коронарных артерий чаще требуется проведение ЧТКА, чем АКШ.

Особые группы пациентов

Женщины

В последние годы имеется больше сведений об ИБС у женщин [101,102]. Особенно среди женщин относительно молодого возраста, когда вероятность ИБС считается низкой, случаи стабильной стенокардии могут не диагностироваться. Симптомы боли в грудной клетке у женщин часто атипичны, в связи с чем не диагно­стируются, особенно в молодом возрасте. Кроме того, поскольку вероятность ИБС среди молодых женщин является низкой, результаты нагрузочного теста чаще лож-ноположительные. Это объясняет тот факт, что боль в грудной клетке при наличии нормальных коронарных артерий в 5 раз чаще встречается среди женщин, чем у мужчин, и таким образом, прогноз у женщин с так называемым диагнозом "стенокардия", выставленным первоначально без проведения коронароангиогра-фии, является более благоприятным. Диагностическая ценность нагрузочных тес­тов ниже у женщин [104], преимущественно из-за низкой распространенности ИБС среди них. Женщины, выполняющие 3 стадию протокола Bruce или имеющие нор­мализацию сегмента ST в пределах 4 минут восстановительного периода, имеют низкую вероятность ИБС [105]. Нарушение микроциркуляции (синдром X) может быть причиной болевых ощущений ишемического генеза при ангиографически неиз­мененных коронарных артерях [106]. Женщинам реже выполняют коронарную ангио­графию, чем мужчинам. У женщин, которым провели коронарную ангиографию из-за наличия боли в грудной клетке, чаще обнаруживают нормальные коронарные артерии, чем у мужчин [107]. Из-за большой частоты ложноположительных нагру­зочных тестов с ЭКГ, рекомендуют проведение перфузионной сцинтиграфии мио­карда или стресс-эхокардиографии. Женщинам с типичными приступами стенокар­дии напряжения и положительными результатами нагрузочных тестов с ЭКГ или наличием дефектов перфузии миокарда следует выполнить коронарную ангиогра­фию.

Было бы несправедливым дифференцирование подходить к лечению ИБС у женщин и мужчин после установления диагноза ИБС. У женщин отмечается более высокая смертность от инфаркта миокарда, чем у мужчин, принимая во внимание корректировку на возрат. Есть точка зрения, что лечения инфаркта миокарда у жен­щин менее "агрессивное", чем у мужчин, и поэтому шансы на выживание у женщин уменьшаются после перенесенного инфаркта миокарда потому, что им не проводи­лись такие же вмешательства, как мужчинам. Есть необходимость улучшить диаг­ностику и лечение ИБС у женщин. При поставленном диагнозе у них отмечается такой же положительный эффект медикаментозной терапии и реваскуляризации миокарда, как и у мужчин.

Больные пожилого возраста

После 75 лет отмечается одинаковая распространенность ИБС среди мужчин и женщин [109]. Атеросклеротическое поражение, как правило, является диффузным и выраженным, стеноз ствола левой коронарной артерии и трехсосудистое поражение коронарных артерий наиболее характерны для пожилых больных, так же как и на­личие сниженной функции левого желудочка [110]. Наличие сопутствующих заболе­ваний и малоподвижный образ жизни ограничивают диагностическую ценность вы­явления болей в грудной клетке при напряжении; нагрузочные тесты чаще неин­формативны. При диффузном атеросклеротическом поражении коронарных артерий отмечается большая вероятность неспецифических изменений на ЭКГ во время на­грузочного теста [48]. В целом, пожилые пациенты с ангинозными приступами должны оцениваться и вестись так же, как и больные более молодого возраста. С возрастом многие пациенты склонны смиряться с часто недостаточно обоснован­ным диагнозом стенокардии и начать лечение с целью оценить его эффективность. Не у всех пожилых больных удается выполнить нагрузочный тест, особенно когда экстракардиальные причины ограничивают его проведение.