Сочетания антиангинальных препаратов разных групп назначают при обострении и тяжелом течении стенокардии, а также при необходимости коррекции неблагоприятного влияния одного препарата противоположным действием другого. Так, напр., рефлекторная тахикардия, к-рую вызывают иногда нифеди­пин и нитраты, уменьшается или не возникает при одновременном применении b-адреноблокатора. При стенокардии напряжения нитраты являются препаратами “первого ряда”, к к-рым добавляют b-адреноблокаторы или (и) верапа­мил либо дилтиазем, нифедипин.

Наряду с антиангинальными средствами лечебное и предупреждающее обострения И.б.с. действие оказывают средства, подавля­ющие функциональную активность и агрега­цию тромбоцитов. Из этих средств наиболее часто применяют ацетилсалициловую кислоту, способную в определенной дозе обеспечивать дисбаланс между тромбоксаном и простациклином в пользу последнего за счет блокады обра­зования предшественников синтеза тромбоксана А. Эффект достигается применением малых доз ацетилсадициловой кислоты — не более 250 мг в сутки. Длительное лечение этим препаратом снижает число инфарктов мио­карда у больных нестабильной стенокардией и число повторных инфарктов миокарда.

Хирургическое лечение ишемической болезни сердца, не считая лечения ее осложнений (иссечение постинфарктной ане­вризмы сердца и др.), состоит в основном в опе­рации аортокоронарного шунтирования. К хирургическим методам относят также особый вид внутрисосудистых реконструктивных вме­шательств — чрескожную баллонную ангиопластику, разрабатываемые лазерный и другие методы ангиопластики. Применение этих мето­дов стало возможным благодаря широкому использованию в лечебно-диагностической практике селективной коронарографии.

Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) показана при стенокардии III и IV функ­циональных классов, значительно ограничива­ющей двигательную активность больного, а по результатам коронарографии — при стенозе основного ствола левой венечной артерии (бо­лее чем на 70%), стенозах проксимальных отде­лов трех крупных магистральных артерий, проксимальном стенозе передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии. При дру­гих вариантах поражения одного сосуда опера­ция не показана, т.к. она не улучшает прогноз для жизни. При проксимальных стенозах опера- ция возможна только в случае удовлетвори­тельного заполнения контрастным веществом дистального участка артерии ниже места суже­ния или окклюзии.

Аортокоронарное шунтирование выпол­няют в условиях искусственного кровообраще­ния на остановленном сердце. Оно состоит в наложении шунта между аортой и участком венечной артерии ниже места сужения или ок­клюзии. В качестве анастемозов используют большую подкожную вену бедра оперируемого и (или) внутренние грудные артерии. Шунты на­кладывают, по возможности, на все поражен­ные крупные артерии, стенозированные на 50% и более. Чем полнее реваскуляризация, тем выше выживаемость больных и лучше отдален­ные функциональные результаты операции.

Чрескожная баллонная ангиопластика (бал­лонная дилатация артерии) при сужении одного коронарного сосуда (кроме ствола левой вене­чной артерии) стала альтернативной АКШ. Ее стали осуществлять также при множественных стенозах нескольких венечных артерий и при стенозах аортокоронарных шунтов. Специаль­ный катетер с баллоном на конце вводят под контролем рентгеноскопии в зону стеноза. При раздувании баллона создается давление на стенки сосуда, что приводит к раздавливанию, сплющиванию атеросклеротической бляшки и соответственно к расширению просвета вене­чной артерии; одновременно происходят раз­рывы интимы сосуда. Удачно произведенное вмешательство улучшает состояние больных; стенокардия часто полностью исчезает. Объек­тивно эффект лечения подтверждается улучше­нием переносимости больным физической наг­рузки, по результатам велоэргометрии и дан­ным коронарографии, свидетельствующим о восстановлении проходимости пораженной артерии (рис. 2). Основной риск при баллонной дилатации венечных артерий связан с окклю­зией и перфорацией сосуда, что может потребо­вать срочной операции АКШ. Недостатком коронарной ангиопластики является возникно­вение рестенозов, что объясняют повышенной активностью тромбоцитов, контактирующих с поврежденной во время дилатации сосудистой стенкой в зоне бляшки, и последующим тром-бообразованием.

Хирургическое лечение И.б.с. не является радикальным, поскольку атеросклероз венеч­ных артерий продолжает прогрессировать, вовлекая новые участки сосудистого русла и увеличивая стенозирование ранее поражен­ных сосудов. Этот процесс проявляется как в артериях, подвергшихся шунтированию, так и в нешунтированных артериях.

Прогноз. В связи с прогрессирующим тече­нием И.б.с. и нарушением при эпизодах ише­мии, некрозе и склерозе миокарда различных функций сердца (сократительной, автоматизма, проводимости) прогноз в отношении трудоспо­собности и самой жизни больных всегда серь­езен. В определенной мере витальный прогноз определяется клин. формой И.б.с. и степенью ее тяжести, что четко проявляется, напр., в раз­личиях вероятности летального исхода при ста­бильной стенокардии разного функционального класса и при инфаркте миокарда, а при послед­нем также от локализации и размеров очага некроза в миокарде. С другой стороны, внеза­пная смерть, к-рая может наступить при относи­тельно малой степени поражения венечных артерий без предшествующих клин. проявлений коронарной недостаточности, составляет от 60 до 80% всех летальных исходов И.б.с. Боль­шинство больных умирает от фибрилляции желудочков сердца, связанной с электрической нестабильностью миокарда, обусловленной остро развивающейся его ишемией.

Использованная литература:

Гасилин В.С. и Сидоренко Б.А. “Стенокардия”, М., 1987; “Ишемическая болезнь сердца” И.Е.Галенина, Л., 1997; Мазур Н.А. “Внезапная смерть больных ишемической болезнью сердца”, М., 1985; Петровский Б.В. “Хирургия хронической ишемической болезни сердца”, М., 1978; Шхвацабая И.К. “Ишемическая болезнь сердца”, М., 1975.