ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА.

Ишемическая болезнь сер­дца (син. коронарная болезнь) — патология сердца, в основе к-рой ежит поражение мио­карда, обусловленное недостаточным его кро­воснабжением в связи с атеросклерозом и воз­никающими обычно на его фоне тромбозом или спазмом венечных (коронарных) артерий сер­дца. Понятие "ишемическая" болезнь сердца” является групповым. Оно объединяет как острые, так и хронические патол. состояния, в т, ч. рассматриваемые как самостоятельные нозол. формы, в основе к-рых лежит ишемия и вызванные ею изменения миокарда (некроз, дистрофия, склероз), но лишь в тех случаях, когда ишемия обусловлена анатомическим или функциональным сужением просвета венечных артерий, этиологически связанным с атероскле­розом, либо причина несоответствия коронар­ного кровотока метаболическим потребностям миокарда не известна. Патол. состояния, обу­словленные ишемией миокарда вследствие неатеросклеротического поражения венечных артерий (напр., при ревматическом коронари-те, диффузных заболеваниях соединительной тканы, септическом эндокардите, паразитар­ных поражениях, амилоидозе, травмах и опухо­лях сердца, кардиомиопатшис) или ишемией некоронарного генеза (напр., при стенозе устья аорты, недостаточности аортального клапана), к ишемической болезни сердца не относятся и рассматриваются как вторичные синдромы в рамках соответствующих нозол. форм.

Ишемическая болезнь сердца — одно из самых распространенных заболевании и одна из основных причин смертности, а также времен­ной и стойкой утраты трудоспособности населе­ния в развитых странах мира, В связи с этим проблема И. б. с. занимает одно из ведущих мест среди важнейших мед. проблем 20 в. Отме­чено, что в 80-е гг. проявилась тенденция к сни­жению смертности от И. б. с., но тем не менее в развитых странах Европы она составила ок.1/2 общей смертности населения при сохранении значительной неравномерности распределения среди контингентов лиц разного пола и возрас­та. В США в эти годы смертность мужчин в воз­расте 35—44 лет составляла ок. 60 на 100 000 населения, причем соотношение умерших муж­чин и женщин в этом возрасте было примерно 5:1. К возрасту 65—74 лет общая смертность от И. б. с. лиц обоего пола достигла более 1600 на 100 000 населения, а соотношение между умер­шими мужчинами и женщинами этой возрас­тной группы снижалось до 2:1.

Судьба больных И. б. с., составляющих существенную часть контингента, наблюдае­мого врачами поликлиник, во многом зависит от адекватности проводимого амбулаторного лечения, от качества и своевременности диагно­стики тех клин. форм болезни, к-рые требуют оказания больному неотложной помощи или срочной госпитализации.

Классификация. В СССР используется нижеприведенная классификация И. б. с. по клин. формам, каждая из к-рых имеет самосто­ятельное значение ввиду особенностей клин. проявлений, прогноза и элементов терапевти­ческой тактики. Она рекомендована в 1979 г.

группой экспертов ВОЗ. В классификации для каждой основной формы указан номер рубрики Международной статистической классифика­ции болезней, травм и причин смерти IX пере­смотра.

1. Внезапная смерть (первичная остановка сердца).

2. Стенокардия.

2. 1. Стенокардия напряжения. 2. 1. 1. Впервые возникшая стенокардия напряже­ния.

2. 1. 2. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV).

2.1. 3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.

2. 2. Спонтанная стенокардия.

2. 3. Безболевая (“бессимптомная”) стенокардия.

3. Инфаркт миокарда.

3. 1. Определенный (несомненный, доказанный)

инфаркт (в СССР — крупноочаговый).

3. 2. Возможный инфаркт миокарда (в СССР —

мелкоочаговый).

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).

6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

В 1984 г., по инициативе Всесоюзного кар­диологического научного центра АМН СССР, подрубрики, относящиеся к инфаркту миокар­да, были изменены. В частности, вместо опре­деления инфаркта миокарда как “доказанный” и “возможный” рекомендовано употреблять “крупноочаговый” и “мелкоочаговый”. Последняя подрубрика объединяет такие встре­чающиеся обозначения, как “инфаркт без О” . (т. е, при отсутствии на ЭКГ патол. зубца О), “нетрансмуральный”, “субэндокардиальный”, а также выделяемую нек-рыми клиницистами форму, обозначаемую как “очаговая дистрофия миокарда”. Понятие “возможный инфаркт мио­карда” допустимо применять в практике неот­ложной диагностики при еще неясном диагнозе. Такие ситуации, а также прогрессирующую сте­нокардию напряжения и нек-рые случаи впер­вые возникшей и спонтанной стенокардии ино­гда объединяют понятием “нестабильная стено­кардия”. Обозначения, приведенные в рубриках 5 и 6, используются при безболевом течении И. б. с., если эквивалентами стенокардии явля­ются нарушения сердечного ритма или при­ступы одышки (кардиальная астма).

Недопустимо формулировать диагноз И. б. с. без расшифровки формы, поскольку в таком общем виде он не дает реальной информации о характере заболевания. В правильно сформули­рованном диагнозе конкретная клин. форма следует за диагнозом ишемическая болезнь сер­дца через двоеточие, напр.: “И. б. с.: впервые возникшая стенокардия напряжения”; при этом клин. форма указывается в обозначении, преду­смотренном классификацией данной формы .

Этиология я патогенез ишемической болезни сердца в общем совпадают с этиоло­гией и патогенезом атеросклероза. Однако при локализацией атеросклеротических изменения (коронарные артерии) и своеобразием физио­логии миокарда (его функционирование воз­можно только при непрерывной доставке кислорода и питательных веществ с коронар­ным кровотоком), а также с различиями фор­мирования отдельных клин. форм И. б. с.

На основании многочисленных клиничес­ких, лабораторных и эпидемиологических исследований доказано, что развитие атероск­лероза, в т. ч. венечных артерий, сопряжено с образом жизни, наличием у индивидуума нек-рых особенностей обмена веществ и заболева­ний или патол. состояний, к-рые в совокупности определяют как факторы риска И. б. с. Самыми значительными из таких факторов риска являются гиперхолестеринемия, низкое содержание в крови a-холестерина, артериаль­ная гипертензия, курение, сахарный диабет, ожирение, наличие И. б. с. у близких родствен­ников. Вероятность заболевания И. б. с. повы­шается при комбинации двух, трех и более перечисленных факторов риска у одного че­ловека, особенно при малоподвижном образе жизни.

Для врача, определяющего характер и объем профилактических и терапевтических вмешательств, важны как распознавание фак­торов риска на индивидуальном уровне, так и сравнительная оценка их значимости. В первую очередь необходимо выявление атерогенной дислипопротеинемии хотя бы на уровне обнару­жения гиперхолестеринемии . Доказано, что при содержании холестерина в сыворотке крови от З.й— 5,2 ммоль/л риск смерти от И. б. с. сравнительно невелик. Число случаев смерти от И. б. с. в течение ближайшего года возрастает от 5 слу­чаев на 1000 мужчин при уровне холестерина в крови 5,2 ммоль/л до 9 случаев при уровне холестерина в крови 6,2—6,5 ммоль/л и до 17 случаев на 1000 населения при уровне холесте­рина в крови 7,8 ммоль/л. Указанная законо­мерность характерна для всех людей в возрасте 20 лет и старше. Мнение о повышении границы допустимого уровня холестерина в крови у взро­слых с увеличением возраста как нормальном явлении оказалось несостоятельным.