отграниченные, неправильной формы, исчезают при диаскопии и появляются вновь.

Папулы: . экссудативные, милиарные (не больше просяного зерна), округлой формы, четко отграниченные, красного цвета, возвышающиеся над уровнем кожи, плотной консистенции, с тенденцией к слиянию.

Микровезикулы: . бледно-желтого цвета, округлой формы, размерами до 1,5 мм, четко отграниченные, возвышающиеся над уровнем кожи; покрышки дряблые, пузырьки с серозно-гнойным содержимым, при надавливании легко вскрываются с образованием точечных эрозий.

Пустулы: . нефолликулярные, единичные, размером 0,3-0,5 см, бело-желтого цвета, четко отграниченные, возвышающиеся над уровнем кожи, полушаровидной формы; поверхность шероховатая, консистенция плотная. Покрышки гнойничков дряблые, легко вскрываются. Содержимое гнойное.

Эрозии: . точечные, мокнущие, возникшие в результате вскрытия везикул, пустул, на месте папул при расчесывании кожи. Форма неправильная, цвет от бледно-розового до бледно-желтого. Эрозии имеют склонность к слиянию с образованием фестончатых очагов с четкими границами.

Корки: . серозно-гнойные и геморрагические, образовавшиеся при подсыхании экссудата и после расчесывания зудящих участков кожи, бледно-желтого и красно-бурого цвета. Встречаются как точечные тонкие, так и более крупные плотные и ссохшиеся корки.

Совокупность первичных и вторичных морфологических элементов создает картину патологического процесса в виде крупнофестончатых, резко отграниченных, мокнущих сплошных очагов без прослоек здоровой кожи, склонных к периферическому росту. Картина наиболее выражена на коже нижней части правой голени и стопы и сопровождается уплотнением кожи и усилением кожного рисунка - лихенификацией.

Кроме перечисленных высыпаний, обнаружены отсевы в виде мелких, шелушащихся участков кожи, единичных пустул вокруг основных очагов.

Помимо характерных экзематозных высыпаний, у больного обнаружены изменения, характеризующие предполагаемое сопутствующее заболевание - онихомикоз, а именно поражение ногтевых пластинок пальцев обеих стоп: ногти желто-серого цвета, тусклые, крошащи- еся; а также шелушение кожи подошв и межпальцевых складок а подошвах, участки гиперкератоза.

VII. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ДРУГИХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови от 12/IV 97г.

Гемоглобин - 132 г/л

Лейкоциты - 3,6 Г/л

Эозинофилы - 1%

Сегментоядерные - 64%

Лимфоциты - 33%

Моноциты - 2%

СОЭ - 4 мм/час

Заключение: лейкопения, моноцитопения.

2. Исследование крови на RW от 12/IV 97г.

Результат отрицательный.

3. Исследование мочи от 12/IV 97г.

Цвет соломенно-желтый

Реакция кислая

Удельный вес - 1013

Прозрачная

Белок - отрицательно

Сахар - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские - 2-4 в поле зрения

Лейкоциты - 0-2 в поле зрения

Слизь ++

Бактерии +

Заключение: без патологии.

4. Забор патологического материала на грибы.

Заключение: споры грибов на ногтевых пластинках и в межпальцевых промежутках не обнаружены.

VIII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больного, данных анамнеза, объективного обследования, лабораторных и других методов исследования можно поставить предварительный диагноз: микробная экзема; предположительно онихомикоз стоп.

IX. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Больному поставлен предварительный диагноз 'микробная экзема'.

Для окончательной постановки диагноза это заболевание необходимо отдифференцировать как внутри нозологической единицы, например, с микотической экземой, так и со сходным заболеванием другой группы - аллергическим дерматозом.

Микробная экзема имеет ряд признаков, характерных также и для  микотической экземы В обоих случаях первичными морфологическими элементами являются экссудативная папула, микровезикула, эритема, а позже появляются серозные и геморрагические корки, мокнущие эрозии (симптом сецернирующих экзематозных колодцев).

Также характерны резкие, фестончатые границы очагов,обусловленные отслойкой эпидермиса в виде бахромки. Всегда имеется выраженная инфильтрация кожи с лихенизацией. Для обеих форм экземы характерна асимметричность патологического процесса (особенно в начале) с преимущественной локализацией на голенях и стопах.

Основной жалобой является зуд.

Вместе с тем у больного есть признаки, нехарактерные для микотической экземы: наличие фликтен и пустул в виде отсевов на пораженном участке и по периферии, а также отсутствие сенсибилизации грибами в анамнезе (перед началом воспалительных явлений), подтвержденное данными лабораторных исследований.

Признаки, свойственные микотической экземе и отсутствующие у больного - это развитие процесса на фоне существующих очагов микоза с формированием сенсибилизации к грибам, а также обнаружение грибов в материале, взятом на исследование с пораженных мест, на основании чего и ставят окончательный диагноз.

Также микробную экзему следует дифференцировать с _ аллергическим (экземоподобным) дерматитом При аллергическом дерматите характерной жалобой является зуд, а сам процесс может начинаться асимметрично, что является сходным с данными, полученными из беседы с больным и его осмотра. Но помимо этого у данного больного есть признаки, не характерные для дерматита. Это полиморфность высыпаний, склонность к периферическому росту, диссеминированию, имеющих отсевы, с преимущественной локализацией на голенях и стопах, длительное, "капризное" течение заболевания.

С другой стороны, существует ряд отличительных черт, свойственных дерматиту, но отсутствующих у больного, а именно: мономорфные эритематозно-везикулезные высыпания, быстрое и бурное течение процесса с локализацией на месте контакта с аллергеном (большей частью на кистях), после прекращения действия которого процесс быстро угасает.

X. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Основные жалобы больной предъявляет по поводу высыпаний на коже тыла правой стопы, нижней трети правой голени, передней поверхности левой голени и тыльной поверхности обеих кистей, сопровождающихся зудом, а также поражение ногтей стоп.

Из данных анамнеза и из беседы с больным конкретную причину заболевания, а также возможные предрасполагающие факторы выявить не удалось. Поэтому можно предположить занесение микробной флоры в результате механического повреждения кожных покровов, либо наличие хронических очагов пиодермии, оставшихся после чесотки, вследствие чего развился экзематозный процесс, основные