I. О Б Щ И Е С В Е Д Е Н И Я

Больной : x

Возраст : 40 лет (3.3.1957 г.р.)

Пол : мужской

Домашний адрес : Харьковский р-н,

Место работы : Киевкомбинат - газоэлектросварщик

Дата заболевания : 24.02.97

Дата обращения к врачу: 27.02.97

Дата поступления в стационар: 27.02.97

Диагноз направившего учреждения: Вирусный гепатит А.

Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит А. Хронический холецисто-панкреатит в стадии обострения.

Диагноз клинический: Вирусный гепатит А. Желтушная форма.

Средняя степень тяжести. Период разгара.

Хронический холецисто-панкреатит в стадии обострения.

II. Ж А Л О Б Ы Б О Л Ь Н О Г О

А. При поступлении в стационар.

Больной предявляет жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту съеденной пищей, на изменение цвета мочи (потемнение), общую слабость, отсутствие аппетита, боли в мышцах.

Б. В момент курации

10 день болезни. 7 день прибывания в стационаре. В настоя щий момент больной жалуется на боли в правом подреберье, слабость, отсутствие аппетита, боли в мышцах, горечь во рту.

Изредка появляющуюся субфебрильную температуру.

III. А Н А М Н Е З З А Б О Л Е В А Н И Я

Первые симптомы заболевания появились внезапно 24.02.97, появилась головная боль, повысилась температура (37,2 С), исчез аппетит, появилась общая слабость, чувство недомогания. К 25.02.97 температура повысилась до 38.5 С, усилилась головная боль и появилась ломота в теле. 26.02.97 - головная боль, температура 38,5 С, плохой аппетит, общая слабость, чувство недомогания. Вызвал врача. Был поставлен диагноз: ОРЗ. Принимал: аналгин, олететрин. 27.02.97 - состояние ухудшилось, повысилась температура (39.0 С) с ознобом, появились тошнота, рвота (2 раза), острые боли в правом подреберье, потемнела моча, заметил появление желтухи.

Был доставлен в стационар службой скорой помощи.

IV. Э П И Д А Н А М Н Е З

Со слов больного в контакте с заведомо больными не состоял. Живет дома, дома больных нет, питается дома и в столовых. Был на приеме у стоматолога и уролога. Употребление воды из колодцев, купание в стоячих водоемах - отрицает.

Не исключает употребление сырых овощей и фруктов.

V. А Л Л Е Р Г И Ч Е С К И Й А Н А М Н Е З

Больной отмечает плохую переносимость молочно-кислых продуктов, после употребления которых появляется понос. Так же отмечает непереносимость сульфаниламидов, пенницилинов, витамина С, послеприема которых отмечает зуд кожи. Аллергические реакции у кровных родственников не замечал.

VI. А Н А М Н Е З Ж И З Н И

Пациент родился в срок. Беременность и роды матери протекали нормально. Ребенком рос и развивался нормально, от сверсников в умственном и физическом развитии не отставал.

Условия труда и быта удовлетворительные. В детстве перенс операцию аппендэктомии, был перелом ключицы. Полгода назад перенес острую гонорею. Неоднократно болел гриппом. Привит по возрасту, патологических прививочных реакций не помнит.

Наследственность не отягощена. Туберкудез, сифилис, алкоголизм, психические заболевания отрицает. Курит.

VII. О Б Ъ Е К Т И В Н Ы Е Д А Н Н Ы Е

10 день болезни. 7 день прибывания в стационаре.

Температура тела 36.8 С. Состояние больного средней тяжести, положение в постели активное. Сознание не нарушено.

Поведение и психоэмоциональные реакции адекватны. Кожа желтушного цвета. Сыпи, рубцов, изъязвлений нет. Влажность кожи повышена, эластичность нормальная. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Лимфатические узлы не пальпируются.

Больной правильного телосложения.

Развитие мышечной системы нормостеническое. Рост - 172 см. Вес - 63 кг. Конституциональный тип - астенический. Форма и цвет ногтевых фаланг пальцев не изменены. Болей в суставах и по ходу мышц не испытывает, отечности и изменений кожи в области суставов не отмечает, нарушений формы суставов или изменений их подвижности не обнаружено. При пальпации икроножных мышц болезненности не обнаружено.

При осмотре области сердца патологических выпячиваний, деформаций не обнаружено. Пульсация в прекардиальной области не обнаружена. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в V межреберье, умеренно резистентный, локализованный.

При выслушивании сердца: ритм сердца правильный, выслушиваются 2 тона, пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, 50 ударов в минуту. Артериальное давление 130/80.

При осмотре полости рта: язык обычной величины, розового цвета, слегка покрыт белесоватым налетом. Зубы целы, некоторые из них поражены кариесом. Мягкое и твердое небо без видимых налетов, пятен. Миндалины не увеличены, гнойные пробки не определяются. Живот обычной формы и конфигурации.

Обе половины живота семитричны, активно учавствуют в акте дыхания, локальных выпячиваний, втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Кожа живота бледно розового цвета; оволосение по мужскому цвету. Грыжевые выпячивания не определяются. При перкуссии живота в гипогастральной области и в области обоих фланков отмечается высокий темпанит.

Над правой реберной дугой сохранен тупой звук. Симптом Кера - слабо положительный. Симптомы Ортнера, Воскресенского, Щеткина-Блюмберга - отрицательны. При пальпации нижний край печени острый, гладкий, умеренно болезненный, на 2.5 см выступает из-под нижнего края правой реберной дуги по средне-ключичной линии. Пальпаторно селезенка не определяется.

Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Грудная клетка астенической формы, обе половины симметричны. В акте дыхания дополнительная мускулатура участия не принимает. Дыхание носом свободное, брюшного типа. Ритм дыхания правильный, 20 дыханий в минуту. Резистентность ребер и межреберных промежутков выражены удовлетворительно. При сравнительной перкуссии легких определяется легочой тон. Над пространством Траубе тимпанический звук сохранен. При аускультации легких на симметричных участках выслушивается везикулярное дыхание.

Боли в поясничной, надлобковой областях не обнаружено.

Мочеиспускание безболезненно, обычной частоты (4-5 раз в сутки), преимущественно в дневное время. Суточний диурез составляет примерно 1.6 литра, моча прозрачная, и каких либо изменений в цвете и запахе мочи не обнаружено.

Головные боли не беспокоят. Сон ровный, глубокий. Память сохранена. Настроение бодрое. Работоспособность сохранена. Снижение зрения, слуха за время болезни не отмечает.

Обаняние не снижено, вкус не извращен.

VIII. П Р Е Д В А Р И Т Е Л Ь Н Ы Й

Д И Ф Д И А Г Н О З

У больного в процессе обследования, сбора анамнестических данных выявлены следующие симптомы: головная боль