Подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и возбудимость удовлетворительная. Атрофий и болезненности нет.

На левой нижней конечности признаки тромбофлебита поверхностных вен. Деформированные суставы пальцев обоих кистей.

Щитовидная железа в размерах не увеличена, мягко-эластичной консистенции. Зрачки d=s, реакция зрачков на свет живая, содружественная. Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига отрицательный. Дермографизм бело-розовый, стойкий.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс симметричный, ритмичный, 64 уд. в минуту, напряженный, удовлетворительного наполнения, большой величены, неизмененной формы, стенка вне пульсовой волны плотной консистенции.

Патологических периферических пульсаций нет. Сохранена удовлетворительная пульсация на сосудах обеих стоп.

Сердечного горба нет. Видимого сердечного толчка нет. Имеется видимый, разлитой, приподнимающий верхушечный толчок в VI межреберье на 3 см кнаружи от linea mediaclavicularis sinistra. Сердечный толчок в III межреберье справа. Эпигастральная пульсация в кончики пальцев. Определяется ретростернальная пульсация.

Границы относительной сердечной тупости:

Вывод: границы относительной сердечной тупости увеличены за счет левого предсердия и левого желудочка. Это свидетельствует о гипертрофии с дилятацией левых камер сердца: гипертрофии с дилятацией левого предсердия и левого желудочка.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Верхняя: верхний край третьего ребра

Правая: 0.5 кнутри от lin. sternalis sin.

Левая: lin. mediaclavicularis sin.

Вывод: границы абсолютной сердечной тупости изменены. Дилятация правого желудочка.

Аускультация: тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, расщепление II тона, систолический дующий шум на верхушке сердца и в точке Бодкина-Эрба.

Артериальное давление 140/90 мл.рт.ст.

Система органов дыхания:

Частота дыхательных движений 18 в минуту. Дыхание ритмичное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Симптомы Штернберга-Потенджера отрицательные с обеих сторон. Голосовое дрожание без локальных изменений. Над легкими ясный легочный звук, локального изменения звука нет. Дыхание в легких жесткое, в нижних отделах ослабленное. Хрипов, шума трения плевры, крепитации нет.

Система органов пищеварения:

Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричный, в размерах не увеличен, вздутия нет. Участвует в акте дыхания. Перкуторно тимпанит, асцита нет. Симптомы висцероптоза отрицательные.

При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный. Симптом Менделя отрицательный. При глубокой пальпации сигмовидная кишка 2 см., плотная, безболезненная;

Слепая кишка 2 см., плотная безболезненная.

Верхняя граница печеночной тупости в V м/р по lin. mediaclavicularis dex. Печень выступает из под края реберной дуги по lin. mediaclavicularis dex. на 2 см., край плотный, неровный, гладкий, закругленный, безболезненный. Верхняя граница селезенки с IX по XI ребро, не пальпируется. Точки желчного пузыря безболезненные.

Мочевыделительная система:

Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Поколачивание по пояснице безболезненно с обеих сторон.

Система крови:

Надавливание, покалывание над плоскими костями безболезненное.

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О БОЛЬНОЙ:

Больная Вишнякова Валентина Викторовна 1932 года рождения (69 лет).

Поступила в клинику 23 апреля 2001 года в плановом порядке. У больной имеется отягощенная наследственность: мать и отец страдали гипертонической болезнью, мать умерла от инсульта, а отец от инфаркта миокарда. Учитывая клиническую картину и данные объективного исследования возможно поставить следующий диагноз:

Врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки. Легочная гипертензия II. Относительная трикуспидальная недостаточность.

ИБС, стенокардия напряжения III ф.к., желудочковая экстрасистолия. Гипертоническая болезнь II ст. Сердечная недостаточность II кл.(NYHA).

Врожденный порок сердца: дефект межпредсердной перегородки был диагностирован в 1992 году в I ЛМИ им. ак. И.П.Павлова в клинике госпитальной хирургии. Диагноз подтверждается на ЭхоКГ от XII/99 года. Заключение по ЭхоКГ: выраженная дилятация правых отделов сердца. Ствол легочной артерии расширен. В области средней и нижней трети межпредсердной перегородки лоцируется дефект размером-2.5 см. Лоцируется трикуспидальная регургитация до II ст. В проекции дефекта лоцируется сброс слева направо. Было отмечено нарастание легочной гипертензии в сравнении с1995 годом с 50 mm.Hg. до 65mm.Hg. Легочная гипертензия II. Относительная трикуспидальная недостаточность.

Аускультативно при этом пороке сердца у больной обнаружено: тоны сердца приглушены, I тон ослаблен, расщепление II тона, систолический дующий шум на верхушке сердца и в точке Бодкина-Эрба. На основании жалоб больной: боли в области сердца сжимающего характера после физической нагрузки, которые продолжаются в покое и после приема нитропрепаратов. При физической нагрузке возникает слабость, одышка, быстрая утомляемость. Больная ощущает сердцебиение и перебои в работе сердца. Периодическое стойкое повышение АД до 190/нижние границы АД больная не помнит, учитывая отягощенную наследственность можно поставить диагноз: ИБС, стенокардия напряжения III ф.к., гипертоническая болезнь II ст. Гипертоническую болезнь необходимо дифференцировать с вторичными артериальными гипертензиями, наиболее частой причиной, которых являются заболевания почек или сужение почечных артерий. Учитывая клиническую картину заболевания и отсутствие данных о заболеваниях почек или суженных почечных артериях, наличие отягощенной наследственности, возможно, поставить диагноз гипертоническая болезнь. Характер и генез нарушения ритма (экстрасистолы) требует уточнения.

Дифференциальный диагноз ДМПП необходимо проводить с: комбинированным митральным пороком сердца у этого порока ревматическмй анамнез, склонность к респираторной инфекции, позднее появление одышки. Аускультативные данные: систолический шум над легочной артерией; систолический шум на верхушке сердца (СШ регургитации с иррадиацией в аксилярную область); диастолический шум в области верхушки после звука открытия митрального клапана; тоны сердца: I тон громкий, звук открытия митрального клапана, акцент II тона без расщепления. ЭКГ: гипертрофия правого и левого желудочков. ФКГ: шум регургитации на верхушке и диастолический шум после щелчка открытия митрального клапана. Рентгенологические данные: увеличение левого предсердия и обоих желудочков. ЭхоКГ: частое сращение передней и задней створок и неполное открытие митрального клапана. Увеличение левого предсердия. Повышение давления в легочной артерии. Определение соотношения митрального стеноза и недостаточности.